甘草麻黄汤加味

【组成】 甘草6克，麻黄12克，厚朴12克，生姜10克，薏苡仁18克。

【功用】 理脾散寒，发越郁阳。

【适应证】 肾小球肾炎初期，慢性肾盂肾炎，风湿性心脏病，慢性胃炎、支气管炎，肺气肿，支气管扩张等。脾寒阳郁水气证，饮食不佳，脘腹胀满，四肢困重，或全身水肿，或腰以上肿，按之没指，小便不利或少，身重恶寒，舌淡，苔薄白，脉缓或迟。

【姜氏临证心得】 甘草麻黄汤，以主治肺寒阳郁水气证，脾胃阳郁，阳不化水，水气内盛而充斥上下内外，以此而演变为脾寒阳郁水气为病。无论是治疗泌尿疾病，还是治疗消化、呼吸疾病等，都必须符合甘草麻黄汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。寒湿侵袭，脾胃阳郁，浊气不降，则饮食不佳；寒湿困阻脾胃，气机壅滞，则脘腹胀满；寒湿肆虐，阳不化气，水气内盛而外溢，则四肢困重，或全身水肿，或腰以上肿明显，按之没指；水气内结而不得下行，则小便不利或少；舌淡，苔薄白，脉缓或迟均为脾寒阳郁水气之征，治当理脾散寒，发越郁阳。方中甘草补中益气，调和脾胃之气。麻黄发越脾胃郁阳，宣畅脾胃气机。曾治李某，男，36岁。咳嗽12年，哮喘3年，喉间有水鸡声，痰多。舌淡苔白，脉弦滑。证属肺气上逆，痰热壅肺，治宜止咳祛痰。处方：麻黄9克，百部9克，射干9克，甘草3克。3剂。另砒矾丸，每次服5丸，每日2次。共30粒。本案亦以甘草麻黄汤加味治疗咳喘。百部为止咳之良药，温润不燥，有开泄降气作用，以新鲜百部止咳效果最好。据药理研究目部有抑制流行性感冒病毒及肺部多种病菌感染，又能抑制咳嗽反射。麻黄配射干宣肺豁痰，射干治喉中作水鸡声。

【解读赏析】 本方的主药是麻黄，其辛、苦、温，非大热。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。但其毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量。

金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机，自制“双解”“通圣”辛凉之剂，不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方。万有生先生说过：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒（如板蓝根）等。至今国内感冒药市场为寒凉药占领，结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退、或咽喉不利等后果，而医者、患者竟不知反省。”

有人以为麻黄辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科，有“徐麻黄”之称。他指出，药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量，同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了。

麻黄非大热，首见于《神农本草经》。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热，治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子，温经扶阳、补散兼施，治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草，宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等。

干祖望先生喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方），主治外科中阳中之阳的疔疮。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”“扫地出门”，远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛，深知逐邪（表法）比解毒（清解）更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来敞开大门，之后再祛邪外出。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府，利毒邪外出”。许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散有效，重则非搬动麻黄不可。“无热便是寒”，无热，指舌不红，口不渴（即口干也喜热饮），脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之。

临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。麻黄主治无汗而肿，首先是肿。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者，也有面色黄暗，肌肉松浮，有浮肿倾向者。其次为无汗。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗。大青龙汤中麻黄用量最大，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱，汗出恶风者”。急性传染病初期发热，常常无汗，不可误为麻黄证。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗，或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥。换句话说，无汗而肿，不仅仅是即时的症状，而且还包括了体质因素在内。

麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。汗出而肿，故用石膏，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗，大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6∶4，则其发汗作用依然十分强烈。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时，石膏的量不宜超过麻黄。急性肾炎，可以麻黄为君药，用量14～28克以上，小儿也可用至17.5克。