四逆汤加减

【组成】 附子4.5克，干姜2.4克，肉桂1.5克，补骨脂9克，熟地黄9克，山茱萸6克，茯苓9克，五味子6克，山药15克，半夏6克，甘草3克。

【功用】 温中祛寒，回阳救逆。

【适应证】 少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细，或太阳病误汗亡阳。

【姜氏临证心得】 治李某，男，51岁。咳嗽10余年，近3年出现气急，日前咳喘不能平卧，纳呆便溏，动辄自汗，怕冷，腰酸，舌淡，苔白，脉弱，亟宜扶正固本，以防虚脱。处方：附子4.5克，干姜2.4克，肉桂1.5克，补骨脂9克，熟地黄9克，山茱萸6克，茯苓9克，五味子6克，山药15克，半夏6克，甘草3克。7剂。另，人参9克，蛤蚧1.5克，坎羔1.5克，研粉服，每次3克。肾为气之根，肾阳衰弱，则气无所主，势有暴脱之变，故以四逆汤加减，佐以温肾壮阳之品，并加参蛤散扶正固本。“八反”中附子与半夏相反，但仲景附子粳米汤，则附片与半夏明明配伍，我们的临床体会附子与半夏配伍，并无不良反应。

【解读赏析】 《南雅堂医案》：记曰：“少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。附子1枚（生用），干姜1钱5分，甘草3钱。《伤寒论·汇要分析》：苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中，十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：附子25克，干姜12克，甘草12克，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。

《全国名医验案类编》治虚寒下利：陆氏，年廿余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。附子1钱，生姜6分，甘草6分，桂枝6分，1服即效，2服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。

《伤寒明理论》说：“此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《黄帝内经》曰，寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。干姜味辛热，《黄帝内经》曰，寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣。附子味辛大热，《黄帝内经》曰，辛以润之。开发腠理，致津液通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为使，此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《黄帝内经》曰，远而奇偶，制大其服。此之谓也。”

张志聪说：“夫元气发原于下，从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。”《医方集解》曰：“此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也（甘草为君，干姜为臣，附子为使）。必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热，凉而行之是也。”

《千金方衍义》曰：“四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。”《古方选注》说：“以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。”

笔者治一小儿，母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高热。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗，腹泻减至每日4～5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7～8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。予以本方煎剂加入糖适量，煮沸后每次8毫升，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4～5次，四肢已温，续服3天而愈。

在《伤寒论汤证论治》一书中记曰：赵某，男，58岁，农民。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗死伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽。急以回阳救逆：附子18克，生姜10克，甘草25克，肉桂3克，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。

《金鉴》曰：“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。”

斯方确有升血压、强心、抗休克作用。以麻醉家兔的低血压状态为模型，观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应。结果：单味附子虽有一定的强心、升血压效应，但其作用不如四逆汤，且可致异位性心律失常；单味甘草不能增加心脏收缩幅度，但有升血压效应；单味干姜未能显示任何有意义的生理效应。由三药合方的四逆汤，其强心升血压效果优于各单位药物组，且能减慢窦性心率，避免单味附子所产生的异位心律失常，提示该复方组方的合理性，也体现了中医“附子无干姜不热，得甘草则性缓”之说的科学性。

此方还可以改善休克状态、改善微循环、预防休克发生。四逆汤注射液实践证明有此作用，强心效应明显。