麻黄定喘汤

【组成】 麻黄12克，杏仁10克，黄芩9克，桑白皮15克，半夏12克，款冬花10克，紫苏子10克，白果9克，甘草6克。

【功用】 清热化痰，宣降肺气，平喘定哮。

【适应证】 哮喘，肺气上逆，痰气痰鸣。

【姜氏临证心得】 若痰稠胶黏，酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促，加葶苈子、地龙泻肺清热平喘。内热壅盛，加石膏、金银花、鱼腥草以清热。大便秘结，加大黄、芒硝通腑利肺。表寒里热，加桂枝、生姜兼治表寒。哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见，一般认为本病发病率占人口的2%左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显着，它不仅可以缓解发作时的症状，而且通过扶正治疗，达到祛除夙根，控制复发的目的。《黄帝内经》上虽无哮病之名，但有“喘鸣”“够贻”之类的记载，与本病的发作特点相似。

《金匮要略》将本病称为“上气”，不仅具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。《诸病源候论》称本病为“呷嗽”，明确指出本病病理为“痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”，治疗“应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的“喘鸣”“上气”中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘病区分故定名为“哮病”。本病相当于西医学的支气管哮喘。

姜氏常用的治喘药物，使用方法，禁忌有：麻黄用量宜9克左右，少则无效。先煮去上沫，否则令人头晕。高血压病人如必须用，可酌加降压药，中药如地龙、连钱草之类有降压、平喘之效。有汗不忌，哮喘病人常自汗出，喘平汗亦止，符合中医“有故无殒，亦无殒”的理论。出血或鼻衄中带血，可与止血药同用。桂枝，仲景方有桂枝加杏朴汤，其实桂枝无平喘作用，是协助麻黄解表，或有增强麻黄平喘作用。连钱草：性味甘平，用于咳嗽痰多，气喘等症，不论寒嗽、热咳皆可应用。地龙：有平喘作用，略炒去腥气，用量9克左右，若研粉可用糯米管装服，每次3克，日3次。

常将地龙、僵蚕、白果三味药合用，加入“截喘方”中，以增强截喘效应。五味子有平喘作用，新老虚实皆宜，尤适于肺肾气虚之喘咳，表证痰多一概无忌。白果含有氢氰酸，古方入煎剂用21粒，经高热毒性即减，平喘有效。蛤蚧、人参：相配为参蛤散，对肾不纳气之肺气肿虚喘有效，参蛤散价贵，可用黄芪15克，五味子10克代之，对轻、中度哮喘有改善症状作用。砒石大毒、大热，一切有出血倾向者易服。服后有温热感，红细胞增加，久服大量可致肝肿大。鹅管石，《本草纲目》说性温，能平喘燥痰，以研粉服为宜，煎服效果不大，宜用于寒痰。僵蚕，抗菌镇痉，可用于热性哮喘。石膏，传统用于清热解渴。谭次仲先生认为有抑制心力作用，余无言先生主张用大量，对热性哮喘可用至30克。皂荚子，为强烈性祛痰药，可用于痰涎壅盛型哮喘。紫河车，烘十研细粉，本品宜于长服，有培补先天，增强抵抗力作用，适用于先天禀赋不足，肾虚型哮喘。白参：每服2.5克，日二三次，长期服用可预防哮喘复发，心力衰竭、阴虚用人参。黄柏、知母、玄参、地黄，为养阴降火清热药，可减少激素用量，并减低不良反应。半夏、款冬花，为镇咳祛痰有效药，可加入平喘药中。浙贝母、桔梗、紫苏子、远志、白芥子，为一般性祛痰药可对症加入平喘药中。枳壳、枳实、瓜蒌、旋覆花，能下气，用于哮喘胸闷气窒者有效。大青叶、板蓝根、金荞麦、马勃，有抗菌消炎作用，哮喘兼外感者可以加入。左归丸、右归丸、七味都气丸、人参五味子散，为滋补强壮药，哮喘恢复期可以常服，可以减少发作。

曾治郭某，男，22岁。哮喘已9年，目前咳喘气急，胸闷，痰黄稠。唇、咽、舌俱红，舌有刺，脉数滑。处方：麻黄9克，生石膏30克，杏仁9克，甘草6克，金荞麦15克，五味子6克，瓜蒌24克。5剂。另佐以牛黄解毒片。药后胸闷已舒，咳喘、气急已明显减轻。照上方去瓜蒌，续方5剂。本案为热喘，痰热壅肺，故用麻杏石甘汤宣肺清热平喘；金荞麦为野荞麦根，清热解毒，活血散瘀专治肺热咳嗽；全瓜蒌清泄痰热并治胸闷；五味子为常用镇咳平喘药，无论内伤外感咳嗽都可以用。据现代药理研究，五味子有良好的抗应激作用，能增强机体对非特异性刺激防御的能力，增强肾上腺皮质功能，能影响糖代谢，加快肝糖原分解，提高血糖及乳酸水平，所以是味强壮药，同时又有较好的镇咳祛痰作用，因此对于多年喘咳的患者，扶正止咳，一举两得。

又治胡某，女，46岁。一诊：胸闷窒塞，呼吸不利，不能平卧，喉间作水鸡声，稍有咳，无痰，苔白，脉软。处方：麻黄6克，桂枝6克，厚朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克。2剂。二诊：药后，咳喘减轻。处方：麻黄9克，桂枝9克，枳实9克，杏仁6克，陈皮3克，甘草3克。3剂。病者所患寒喘，胸闷窒塞，呼吸不利，不能平卧，喉间作水鸡声，主要有痰饮在肺，不易咳出，故用麻黄汤宣肺平喘，以厚朴助麻黄平喘，厚朴、枳实下气去满。二诊去厚朴加陈皮，以健脾和胃。

还治胡某，女，46岁。一诊：胸闷窒塞，呼吸不利，不能平卧，喉间作水鸡声，稍有咳，无痰，苔白，脉软。处方：麻黄6克，桂枝6克，厚朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克。2剂。药后，咳喘减轻。麻黄9克，桂枝9克，枳实9克，杏仁6克，陈皮3克，甘草3克。3剂。病者所患寒喘，胸闷窒塞，呼吸不利，不能平卧，喉间作水鸡声，主要有痰饮在肺，不易咳出，故用麻黄汤宣肺平喘，以厚朴助麻黄平喘，厚朴、枳实下气去满。二诊去厚朴加陈皮，以健脾和胃。

【解读赏析】 哮喘病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。外邪侵袭外感风寒或风热之邪，失于表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。《临证指南医案·哮》说：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”如吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。饮食不当具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼，蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有“食哮”“鱼腥哮”“卤哮”“糖哮“醋哮”等名。体虚及病后体质不强，有因家族禀赋而病哮者，如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。诚如《症因脉治·哮病》所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：“哮病专主于痰。”痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。

哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。于是，肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可见，哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰；肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。

痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击引起的喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧等，是哮病的基本证候特征。本病呈发作性，发作突然，缓解迅速，一般以傍晚、夜间或清晨为最常见，多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前或有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息，咳嗽，迅即呼吸气促困难，呼气延长，伴有哮鸣，为减轻气喘，病人被迫坐位，双手前撑，张口抬肩，烦躁汗出，甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同，发作时病人除具上述证候特征外，还可呈现或寒或热的证候。哮病反复发作，正气必虚，故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。辨虚实本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故当按病程新久及全身症状以辨明虚实主次。虚证当进一步明确虚之阴阳属性和虚之脏腑所在。还宜分寒热实证，需分清痰之寒热以及是否兼有表证的不同。

《丹溪治法心要·喘》谓：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主。”故发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。乎时正虚为主，故治以扶正固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。《景岳全书·喘促》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领、临证应用的准则。

若病久热盛伤阴，痰热不净，虚实夹杂，气急难续，咳呛痰少质黏，口燥咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦冬汤。偏于肺阴不足者，酌加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山茱萸、胡桃肉、紫石英、诃子等，补肾、纳气、定喘。若哮病发作时寒与热俱不显著，但哮鸣喘咳甚剧，胸高气满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉如曳锯，咯痰黏腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，此为痰阻气壅，痰气壅盛之实证，当涤痰除壅，降气利窍以平喘逆，用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁，另吞皂荚丸以利气涤痰，必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。

若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候。喻嘉言曰：“喘病无不本于肺，惟兼三阴者为最剧，而三阴又以肾为最剧。有此证者，首重在节欲，收摄肾气，不使上攻可也。”故喘病兼少阴肾者为最剧，肾火动则水气升，其次则太阴脾，脾火动则湿气升，又次则厥阴肝，肝火动则风气升。又说：“是故治喘以治火为先也，然浊气既随火而升，火降而气不降者何耶，以浊气虽居于下，而肺之窠囊。可以侨寓其中，转使清气逼处不安，是虽以治火为先，然治火而不治痰无益也。”治痰而不治窠囊之痰，虽治与不治等也，惟姜汁、竹沥。可以透窠囊耳。可供参考。