葶苈大枣泻肺汤化裁

【组成】 葶苈子9克，射干9克，麻黄9克，款冬花9克，五味子6克，枳实6克，厚朴9克，大枣12克。

【功用】 泻肺去痰，利水平喘。

【适应证】 肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸，亦治支饮不得息者。

【姜氏临证心得】 曾治王某，男，48岁。咳喘已3年，秋冬发作较剧，近日正发作，咳喘胸闷，呼吸有水鸡声，痰多咳不出，几难平卧，影响食眠，苔白腻，脉滑数。治宜宣肺豁痰定喘，拟葶苈大枣泻肺汤及射干麻黄汤加减。处以本方。7剂。药后喘息平，痰液减，能平卧，续方5剂治愈。痰饮喘鸣、胸闷，属葶苈大枣泻肺实证。又肺气不通为痰饮阻塞，故呼吸有水鸡声，以射干、麻黄治咳喘有水鸡声；枳家、厚朴相辅解胸闷，方证相符，故病痊愈。

《金匮要略》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”喻昌注说：“此肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻其肺，更欲何待?然日久痈脓已成，泻之无益，日久肺气已索，泻之转伤，惟血结而脓未成，当急以泻肺之法去夺之，未必其人表证尽入于里，因势利导，乃可为功。”可见本方适用于肺痈脓未成的实证，配伍清热解毒，排脓之剂，如千金苇茎汤以增强疗效。若已成脓，则非所宜。

【解读赏析】 方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。

《经方实验录》用治肺痈：“辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之。进五剂，痛稍止，诸证依然，脉滑实。因思是证确为肺痈之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓，所谓久久吐脓如米粥者，治以桔梗汤。今当壅塞之时，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。”《淮南子》云：“葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。”《金匮要略》曰：“肺痈，喘而不得眠，即胀也。”《千金方》重申其义曰：“肺痈胸满胀，故知葶苈泻肺汤非泻肺也。”今有此证，必用此方，乃以葶苈子（五钱），大黑枣（十二枚），凡五进，痛渐止，咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰，即腐脓也。后乃以《千金方》苇茎汤，并以大蓟小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用药凡十余剂，始告全瘥。九月底其人偶受寒凉，宿恙又发，乃嘱兼服犀黄醒消丸，以一两五钱分作五服。服后，腥臭全去。但尚有绿色之痰，复制一料服之，乃愈，而不复来诊矣。”

曹氏又谓：《金匮要略》曰，“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热，其病状为先唾浊沫，后吐脓血。浊沫者，肺津为热熏灼所成也。脓血者，津尽甚至肺体腐化也。又曰：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”由此可知，桔梗汤之所主者，为肺痈的初成，时出浊唾腥臭，久而久之，吐脓如米粥，非初时吐脓如米粥也。又曰：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状，竟以本方专为逐水之剂，非有脓血也，乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀，试问其所胀者何物，非肺津肺体化为脓血而何？曰喘鸣迫塞，日不得卧，试问其故安在，非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何？况仲圣之笔法多有详于彼，而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈，葶苈大枣汤二条即但言肺痈，而隐含吐脓血于其中矣。

曹颖甫先生还曰：“肺痈一证，咳吐时，胸中必隐隐作痛，所吐浓厚之痰，杂以如米粥者，至地甚有力，渐乃发酵成气饱，不复平塌地上。盖胸中热如沸汤，蒸烂肺之本体，然后吐出如脓之痰，则所吐之物其中实有蒸气热力，故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实，与夫大便之燥结，则本证均有之。肺与大肠为表里，而肺痈用肠痈方治，要不失为仲景遗意。即如痰饮，肺病也，而悬饮内痛，支饮不得息，则用十枣汤以下之。结胸，肺病也，则用甘遂大黄芒硝以下之。要之，燥气在下，则肺藏必受熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。”

本方配玉屏风散，还可治疗变态反应性过敏性鼻炎重症，表现为阵发性鼻痒，喷嚏频作，鼻塞流大量清涕，发病急，消失亦快，患者多为过敏性体质，平素畏寒怕冷，遇风冷则易发作，常伴四肢不温，气短咳嗽，舌淡苔白，脉细弱。此乃为肺脾气虚，邪犯鼻窍，肺开窍于鼻，肺气虚则外邪乘虚而入，内伤于肺，肺气壅滞，则清涕流出，浊脓塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。葶苈子入肺经能疏邪通窍止涕，合玉屏风散补脾健脾，则表里两因兼顾并施。

本方配小青龙汤治疗过敏性哮喘。过敏性哮喘，乃宿痰内伏于肺，复加外感或吸入花粉、烟尘等影响了肺气宣降，津液汇聚，疾浊内壅，气逆受阻致肺气上逆，主证为咳喘疾鸣，难以平卧，常因闻及异味而加重，舌暗苔白腻，脉滑数。此乃疾浊壅肺，发时攻邪治标，袪痰、利气、泻肺、平喘。葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功，合小青龙温肺化饮，化痰平喘。

本方合荆防四物汤治疗荨麻疹。荨麻疹是变态反应引起的一种常见皮肤病，中医学称风疹、隐疹，主要表现为大小不等的局限性疹块损害，骤然发生，迅速消失，瘙痒剧烈，四季均可了发生，病机多以肺胃郁热，复感风热寒邪客于肌腠，或夹湿邪滞而不去，留于肌肤而发，日久成血虚风燥。葶苈子入肺经，清泻肺胃之热，疏通瘀滞，临床观察具有脱敏作用，合荆防四物汤疏表袪风，和血止痒，使内湿外达，营卫调和，疹消痒止。

本方配生脉散、防己黄芪汤治疗肺心病。肺心病发作时，属本虚标实，病因为久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重，在病程中可形成痰饮瘯等病理产物，导致肺气胀满，不能敛降的病证。葶苈子袪痰平喘宣肺气，解胸闷，行胸腹积液，小便不利，内含强心苷物质，可以强心利尿，解除肺瘀血。《金匮要略》说：“又治咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿，亦是取其泻肺利水之功。”葶苈大枣泻肺汤合党参、黄芪、丹参、防风等补肺健脾、活血通脉，因“血不利则为水”。血瘀为肺心病的本质之一，同时针对寒痰、热痰分别给予温化寒痰和清化热疾药物。

本方配苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭，根据其临床表现可归属中医心悸、喘证、水肿等多种疾病的范畴。临床见动则心慌，气喘或卧床不起，胸闷，乏力，咳嗽，咳痰，或肢体浮肿，尿少，口唇发紫，纳呆，舌质淡暗，苔白滑。病机以虚、瘀、水为特点。一方面久病耗气，气虚症状明显，而气虚运血无力，进一步加重血瘀。“血不利则为水”，瘀血内阻日久，营津不行凝结为痰，外渗为饮。唐容川谓：“血积既久亦能化为痰水。”另一方面，痰饮、水浊停聚，进一步壅塞气机，血脉不畅更加重瘀血，造成恶性循环，葶苈子泻肺利水，化痰消肿；苓桂术甘汤健脾温阳，温化疾饮；佐党参、黄芪、丹参、当归等益气活血，三者合用，标本兼治，使气复水消瘀化，则诸症可得缓解。