麻黄附子细辛汤治疗水肿

【组成】 麻黄6克（去节），甘草6克（炙），附子3克（炮），前胡10克，厚朴9克。

【功用】 助阳发汗。

【适应证】 少阴病，恶寒身痛，无汗，微发热，脉沉微者。

【姜氏临证心得】 曾治俞某，女，19岁。哮喘3年，感寒易发，咳剧痰多，胸闷气窒，形神疲乏，易寐，舌淡有齿印，苔白，脉弦滑。处方：麻黄9克，附子6克，枳实9克，厚朴9克，前胡9克，款冬花9克，甘草6克。4剂。少阴寒喘，故用麻黄附子甘草汤加味，麻黄配前胡宣肺豁痰，辅枳实、厚朴下气，佐款冬花止咳，果服药后诸证减，续方3剂，终获缓解。《沈注金匮要略》说：“麻黄附子汤中以附子固护表里之阳，且助麻黄、甘草通阳散邪。俾邪出而真阳不出，即开鬼门之变法也。……麻黄、附子一散一补，固本通阳，则病去而不伤阳气。”麻黄、甘草是甘，以散表寒，附子是辛，以温寒气，所以治伤寒少阴病。

【解读赏析】 《医宗金鉴》指出：“此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫发热无汗太阳之表，脉沉但欲寐少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表脉浮而发汗者径庭也。若表微热则受寒亦轻，故以甘草易细辛，而微发其汗，甘以缓之与辛以散之者，又少间矣。”《古方选注》说：“以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。”

曹颖甫曾用本方“治上海电报局高君之公子，年五龄。身无热，亦不恶寒，二便如常，但欲寐，强呼之醒与之食，食已，又呼呼睡去。按其脉微细无力。此仲景先圣所谓“少阴之为病，脉微细、但欲寐也。”顾余知治之之方，尚不敢必治之之验，请另乞诊于高明。高君自明西医理，能注射强心针，顾又知强心针仅能取效于一时，非根本之图，强请立方。余不获已，书熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱与之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊，脉略起，睡时略减，当于原方加减。五日而痧疹出，微汗与俱，疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布达五日之久，而胸闷不除，大热不减，当于麻杏甘石重剂，始获痊愈。一月后，高公子又以微感风寒，复发嗜寐之恙，脉转微细，与前度仿佛。此时，余已成竹在胸，不虞其变，依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之，四月而蒇。

其邪入少阴多为心肾虚衰，气血不足的病变，心肾虚衰，阴寒内盛，正不胜邪，反被邪困而见但欲寐；阳气衰微，鼓动无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂，缓温少阴阳气则可愈。

名医刘景祺先生用治水肿、急性肾炎。张某，女23岁，1975年6月16日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白（++++），白细胞（++），红细胞（++），管型（+）。两脚极度水肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑水肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。此为正水，乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方：麻黄9克，附子3克，甘草6克。服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以济急，水散肿消。

名医周中立先生用治疗遗尿：谢某，男，14岁，1984年5月17日诊。患者近半年来，每夜必遗尿。曾服升提、收涩等药方均无效。刻诊：面色淡黄微浮肿，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。证属肺肾虚寒，气化失司。拟用麻黄附子甘草汤：麻黄12克，附子12克，甘草6克。2剂后，4夜未尿床，继服5剂后，未再发生遗尿。随访至今一年余未再复发。

《吴鞠通医案》曾载一治疗水肿案：某患水肿，陈医予麻黄附子甘草汤未效，邀鞠通往诊，仍复开此方。陈医见曾用过，云：“断然无效”，吴云：“予用或可效耳。”此时有王某在侧云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并不增减，何以吴用则利，陈用则否，岂无情之草木，独听吾兄使令哉?”吴鞠通云：“陈医之方，恐麻黄伤阴，必用八分，附子护阳用至一钱，以监麻黄，又恐麻黄、附子皆懔悍药，甘草性平，遂用一钱二分，以监制麻附。服一帖无汗，改用八味丸，八味丸阴柔药多，故当无效。”于是吴鞠通用麻黄去节两，附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头，甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄附子出头，上药煎成五饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以汗为度，因尽剂未汗，仍用原方分量一剂，煮如前法，并加服鲤鱼汤助药力。二帖服完脐上肿俱消，后以五苓散并调理脾胃，竟奏全功。

昔年笔者在云南在云南中医学院读书，老院长吴佩衡先生，曾治太阳少明两感于寒证重感冒症：张××，年四十二岁，住云南省昆明市武底下甫联升巷底。肾气素亏，于1929年9月2日返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病。初起即身热恶寒，头痛体痛，沉迷嗜卧（即少阴病但欲寐之病情也），兼见渴喜热饮不多，脉沉纲而兼紧象。舌苔白滑，质夹青紫，由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外因表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直入少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻辛附于汤，温经解表辅正除邪治之。附子36克，麻黄10克（先点数沸，去沫），细辛6克，桂尖13克。3日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽、神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，扶阳温寒主之。附子50克，生姜26克，甘草10克，陈皮10克，茯苓13克，细辛4克，五味子2克，一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复。

本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用（仅加一二味），而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。临床上方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。