葛根芩连汤加减

【组成】 葛根24克，黄芩9克，黄连4.5克，木香6克，铁苋30克，芍药15克，甘草5克。

【功用】 清泄里热，解肌散邪。

【适应证】 表证未解，邪热入里证。身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。

【姜氏临证心得】 曾治方某，女，39岁。昨日发热39℃，头痛，恶风，四肢酸痛，伴有腹痛，急性腹泻，一日5次，今日腹泻里急后重，见黏胨样大便有血，经检查为细菌性痢疾。舌质红，苔黄腻，脉弦数。处以上方3剂。本例辨证为太阳、阳明合病，痢疾初起见有表证兼有腹痛下痢，里急后重，投以葛根芩连汤，表里双解。加铁苋止血清肠，一举两得，服本方2剂后即热退痢解。

【解读赏析】 许宏说：“太阳病桂枝证，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止。脉促者，为表邪未解，不当下而下之所致也；喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气；甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒人热喘者，取用不穷也。”柯琴谓：“桂枝证，脉本缓，误下后而反促，阳气重可知。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出；利遂不止者，此暴注下迫，属于热，与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解，而大热已入里，故非桂枝、芍药所能和，亦非厚朴、杏仁所能解矣。故君气轻质重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之黄芩、黄连，以止汗而除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与社中逐邪法迥殊矣。”

钱潢指出：“葛根阳明之表，黄芩、黄连清邪热之盛，而和之以甘草者，所以抚定中州也。”而尤怡说：“太阳中风发热，本当桂枝解表，而反下之，里虚邪入，利遂不止，其证则喘而汗出。夫促为阳盛，脉促者，知表未解也。无汗而喘，为寒在表；喘而汗出，为热在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其法亦宜表里双解之法。……葛根解肌于表，黄芩、黄连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，秘以黄芩、黄连之苦寒也。”仔细研究一下，可以发现，本方就是泻心汤的变方，治表寒里热。其义重在黄芩、黄连肃清里热，葛根取其通阳明，甘草用以缓阳明之气，“使之鼓舞胃气，而承宣苦寒之使”。陈古愚说：“方主葛根，从里以达于表，从下以腾于上。辅以黄芩、黄连之苦，若夺以坚之，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。又辅以甘草之甘，妙得苦甘相合，与人参同味而同功，所以补中土而调脉道，真神方也。”

方以甘平之葛根，能散阳邪，兼能起阴气者，用至半斤，且先煮之，奉以为君。更以甘平之甘草，能缓中，以解风热之搏结；苦平之黄芩，能疗胃中热，且以清肺止喘；若寒之黄连，取其形之生成相连属，而名之曰连者，以清其自胃及小肠与大肠三腑，亦生成相连属者之热。得胃调肠厚，以止其利，更清心以止汗。且三物平配，胥听令于既入胃又解肌、既散阳又起阴之葛根，不但误入阳明之腑邪二解，而太阳之经邪亦解。其实，本方是解热剂而不是解表剂。前贤因葛根能协助黄麻、桂枝以发汗解肌，便误认葛根为解表药。但《本经》只说它“发汗解表”。尽管《别录》曾说它“解肌发表出汗”，但根据临床经验，葛根必须在黄麻、桂枝配合之下，才可以起一些解肌发汗作用，否则只能解热、解毒、解渴而已。本方里的葛根不配以黄麻、桂枝而配以黄芩、黄连，可见其主要作用是解热而不是解表。如误用于发热而恶寒未罢的太阳病，就非但无效，反可能撤其热而招致不良的后果。