白头翁汤及芍药汤化裁

【组成】 白头翁15克，黄柏12克，黄连6克，秦皮12克，白芍、地黄、牡蛎各15克，肉桂9克，黄芩10克。

【功用】 清热解毒，凉血止痢，荡热去滞，调气行滞，缓急止痛。

【适应证】 热毒深陷血分，下迫大肠，热毒熏灼肠胃气血，下痢脓血、赤多白少，热毒阻滞气机，腹痛里急后重，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

【姜氏临证心得】 热邪内盛之象，治宜清热解毒，凉血止痢，热退毒解，则痢止而后重自除。方用苦寒而入血分的白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。黄连苦寒，泻火解毒，燥湿厚肠，为治痢要药；黄柏清下焦湿热，两药共助君药清热解毒，尤能燥湿治痢，共为臣药。秦皮苦涩而寒，清热解毒而兼以收涩止痢，黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢。

曾治李某，女，42岁。腹痛当脐，已十数日，初起下利无度，有黏液，里急后重，现势稍止，日尚有五六次，舌淡苔黄，脉弱。用白头翁汤苦寒以坚之，复加黄芪、当归、白芍以和之。处方：白头翁9克，秦皮9克，黄柏9克，黄连3克，黄芪15克，当归9克，白芍12克，木香3克。4剂。本例因已下痢十数日，久下必伤正。故用黄芪益气，当归、白芍养肝血以扶正，此即张洁古治滞下赤白的芍药汤意，扶正逐邪并进，用白头翁汤及芍药汤化裁为治。药后病除，后改为健脾和中善后调理。本方为临床治疗急性细菌性痢疾及阿米巴痢疾常用方剂。单味白头翁煎剂，能抑制阿米巴原虫的生长，对金黄色葡萄球菌、福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、甲型链球菌等，有较强的抑制作用。黄连、黄柏更是广谱的抗菌药物。四药配伍应用，对菌痢、阿米巴痢疾等有显著疗效。实验证明，本方无论在体外或体内，对志贺、宋内及费氏痢疾杆菌，均有抑制作用，并可增强机体抗病能力。临床观察亦证明，不论用白头翁汤全方或分别单用其各药，对菌痢疗效治愈率为90%～100%（黄柏治疗组有16%复发）。不但症状消失很快，且大便细菌培养转阴时间亦与磺胺组、链霉素及痢疾噬菌体组相仿。

【解读赏析】 痢疾一症，多是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤、白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。本病古代亦称“肠游”“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。是最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，可散在发生，也可形成流行，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡。《素问，至真要大论》说：“火淫所胜，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚为血便。”指出本病的病因与气候有关，症状为腹痛，便下赤白。《金匮要略》将本病与泄泻合称“下利”，制订了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，两方一直为后世医家所喜用。

时邪疫毒时邪，主要指感受暑湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”疫毒，非风、非寒、非暑、非湿，“乃天地间别有一种异气”（《温疫论·序》），“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”（《温疫论·原病》），即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气，故称之疠气。疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒，混杂伤人，造成痢疾流行。饮食不节：一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；二是指食用馊腐不洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节和不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热（或寒）、毒、食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。病位在肠腑，与脾胃有关，这是因邪从口而入，经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得人肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”随着疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情迁延，也可穷及于肾，《景岳全书·痢疾》说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机，主要是时邪疫毒积滞于肠间，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收，湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化为脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。

本病应与泄泻鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤白脓血，泄泻泻下为稀薄粪便，颜色黄或白，无赤、白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻下爽利甚至滑脱不禁；痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。

临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者。朱丹溪说：“噤口痢者，大虚大热。”基本病机是大实或大虚，致胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多由湿热或疫毒，上犯于胃，胃失和降所致，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄热化湿；陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃。全方合用，升清降浊，开噤进食。属于虚证者，以脾胃素虚，或久痢伤胃，胃虚气弱，失于和降所致，病见下痢频频，呕恶不食，或食入即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力，治宜健脾和胃。方用六君子汤健脾和胃，再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤以益气固脱。

白头翁汤与芍药汤同为治痢之方。但本方主治热毒血痢，乃热毒深陷血分，治以清热解毒，凉血止痢，使热毒解，痢止而后重自除；芍药汤治下痢赤白，属湿热痢，而兼气血失调证，故治以清热燥湿与调和气血并进，且取“通因通用”之法，使“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。两方主要区别在于：白头翁汤是清热解毒兼凉血燥湿止痢，芍药汤是清热燥湿与调和气血并用。江昂《医方集解·泻火之剂》说：“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒能入阳明血分，而凉血止痢；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止痢而厚肠，取寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。”《重订通俗伤寒论》里也有一方，名为加味白头翁汤：白头翁9克，黄柏1.5克，青子芩6克，鲜贯众15克，黄连2.4克，秦皮2.4克（醋炒），白芍9克，茉莉花10朵（冲）。凉血清肝，泻火坚肠。治伤寒邪传厥阴，厥而兼呕，胸胁烦满，热利下重，继即便血，甚或便脓血，舌紫苔黄，脉寸浮数，尺弦数者。在《温病条辨》卷二中，也载有一加味白头翁汤：白头翁3钱，秦皮2钱，黄连2钱，黄柏2钱，白芍2钱，黄芩3钱。适合治内虚下陷，热利下重腹痛，脉左小右大者。最有特点，疗效决不同凡响的，是《医学衷中参西录》的通变白头翁汤，斯方治热痢下重，腹痛，及患痢之人，从前曾有鸦片之嗜好者：山药（一两），白头翁（四钱），秦皮（三钱），地榆（三钱），白芍（四钱），甘草（二钱），三七（三钱，轧细），鸦胆子（六十粒，去皮拣成实者）。上药共八味，先将三七、鸦胆子，用白蔗糖水送服一半，再将余煎汤服。其相去之时间，宜至点半钟。所余一半，至煎汤药渣时，仍如此服法。

张锡纯先生用此方，说：“而又为之通变者，因其方中尽却病之药，而无扶正之药，于证之兼虚者不宜。且黄连、黄柏并用，恐其苦寒之性妨碍脾胃，过侵下焦也。”引《伤寒论》白头翁汤，原治时气中初得之痢，如此通变之，至痢久而肠中腐烂者，服之亦可旋愈也。奉天王某，年四十许。己未孟秋，自郑州病归，先泻后痢，腹疼重坠，赤白稠黏，一日夜十余次。先入奉天东人所设医院中，东人甚畏此证，处以隔离所，医治旬日无效。遂出院归寓，求为延医。其脉弦而有力，知其下久阴虚，肝胆又蕴有实热也。投以此汤，一剂痢愈。仍变为泻，日四五次，自言腹中凉甚。愚因其疾原先泻，此时痢愈又泻，且恒以温水袋自熨其腹，疑其下焦或有伏寒，遂少投以温补之药。才服一剂，又变为痢，下坠腹疼如故，惟次数少减。知其病原无寒，不受温补。仍改用通变白头翁汤。一剂痢又愈，一日犹泻数次。继用生山药一两，龙眼、莲子各六钱，白芍三钱，甘草、茯苓各二钱，又少加酒曲、麦芽、豆蔻消食之品，调补旬日全愈。

又，奉天李某，年近四旬。因有事，连夜废寝。陡然腹疼，继而泄泻，兼下痢。其痢赤多于白，上焦有热，不能饮食。其脉弦而浮，按之不实。先投以三宝粥方，腹疼与泻痢皆见轻，仍不能饮食。继用通变白头翁汤方，连服两剂，痢愈可进饮食，腹疼泄泻犹未全愈。后仍用三宝粥方，去鸦胆子，日服两次，数日病全愈。

各方各有千秋，皆可参考。