乌梅丸加减

【组成】 乌梅12克，细辛3克，干姜6克，黄连9克，当归12克，附子18克，花椒9克，桂枝12克，人参12克，黄柏10克。

【功用】 温脏安蛔。

【适应证】 治蛔厥。脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧。现用于胆道蛔虫病。

【姜氏临证心得】 曾治史某，女，29岁。患慢性溃疡性结肠炎已二年，常腹痛，大便溏薄，日3～4次，有时见红，形体瘦削，面色苍白，四肢不温，脉沉细，证属脾虚久痢，仿乌梅丸义立方。处方：乌梅9克，诃子6克，生姜5克，附子9克，黄连3克，黄柏9克，党参15克，当归9克，铁苋15克。5剂。药仅3剂，痢止，诸恙皆除。本例久泻久痢，故以乌梅、诃子固涩止泻；附子配生姜温脾助阳；加人参、当归补益气血，与诸药共同调整脾胃之吸收功能；以黄连、黄柏清热解毒；铁苋有止血和止痢作用。药仅3剂，久痢竟霍然而愈。

【解读赏析】 本方能促进胆囊收缩和排胆作用，有利于胆汁引流，减少或防止胆道感染及蛔虫卵留在胆道内形成胆石核心，减少胆石症发生。加大乌梅剂量作用更为明显，而单用乌梅作用没有复方强，表明复方有协同作用。实验还表明，本方在麻醉蛔虫体，使其失去附着肠壁的能力，促进肝脏分泌胆汁量增加，明显扩张奥狄括约肌，有较强的广谱抗菌作用，尤对痢疾杆菌作用明显。本方所治蛔厥，是因胃热肠寒，蛔动不安所致。蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下，故方中重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、生姜、桂枝、附子、花椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方合用，具有温脏安蛔，寒热并治，邪正兼顾之功。

笔者曾用其治无明显原因散在口腔溃疡，缠绵难愈者，诊见：两侧口腔黏膜溃疡3处，呈椭圆形，中央凹陷，边界清楚，溃面嫩红，中间发白，周围黏膜轻微充血，口干，大便干，饮食则痛，伴有咽部不适，似有异物，大便偏干，二日一行，时有心烦失眠，精神倦怠，舌红，苔黄腻，脉沉弦。肝热阳郁，治宜养肝清热，通阳达郁。处以乌梅丸方加减:乌梅15克，附子3克，桂枝3克，生姜6克，细辛3克，黄连12克，黄柏10克，当归30克，党参15克，地黄15克，竹叶10克，木通10克，甘草10克，肉苁蓉30克，厚朴6克，茯苓12克，紫苏叶10克。3剂，水煎服，每日1剂，分3次温服，忌食辛辣、油腻之物。患者服上方3剂后，口腔疼痛明显减轻，大便通畅，日1次，舌红，苔薄黄腻，脉沉，效不更方，上方去肉苁蓉、附子、桂枝均改为5克。5剂，水煎服。病人精神明显好转，后改服桂附地黄丸，随访半年未见复发。根据溃疡面的特征，结合较长的病史和多服用寒凉之品的实际，从肝热阳郁着手，以乌梅丸为主方，清热温阳兼以滋补。方用黄连、黄柏之苦寒以清肝热；附子、生姜、桂枝、细辛之辛热以通达阳郁；人参、当归之甘以补肝体，清热不遏阳，通阳不助热。乌梅酸甘化阴以滋补肝体；尊“诸痛痒疮，皆属于心”之旨，配合导赤散引热下行。酌加行气通便，健脾利咽之品。三诊加大化痰降逆之力，寓半夏厚朴汤之意，以求全功。

另，用乌梅丸治肝热阳郁证，辛热药用量要小，酸苦药用量要大，补益药用量要适中，方可取得最佳治疗效果。《伤寒说意》指出：“厥阴风木，生于肾水，而胎君火。水阴而火阳，阴胜则下寒，阳胜则上热。风动火郁，津液消亡，则生消渴。木性生发，水寒土湿，生意抑遏，郁怒冲击，则心中疼痛。木贼土败，脾陷则胃逆，故饥不欲食。食下胀满不消，胃气愈逆，是以吐蛔。下之阳亡脾败，乙木陷泄，则下利不止也。厥阴阴盛之极，则手足厥逆。厥而吐蛔，是谓蛔厥。伤寒脉缓而厥，至七八日，皮肤寒冷，其人躁扰无暂安之时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔虫。今病者有时安静，有时烦乱，此为脏寒，不能安蛔，蛔虫避寒就温，上入胸膈，故生烦乱。蛔虫得温而安，须臾烦止。及其得食，胃寒不消，气逆作呕，冲动蛔虫，蛔虫不安，是以又烦，顷则随吐而出，故当自吐蛔。蛔厥者，宜乌梅丸，乌梅、桂枝，敛肝而疏木，生姜、细辛，温胃而降逆，人参补中而培土，当归滋木而清风，花椒、附子，暖其寒水，黄连、黄柏，泻其相火也。”

本方在临床上，运用主要与厥阴肝风相关诸病。在肝肺两脏有相克关系，其中“肺禀坚金之性，而体反虚，肝禀柔木之性，而体反沉实，故肺养其娇，易遭侵克，肝凭其悍，每肆欺凌，是肺称娇脏，肝为刚脏”（《潜斋医学丛书》）。因此，病理上每因肝旺生发有余，肺弱肃降不及而产生肝病乘肺之证。其中，属肝火犯肺、肝气犯肺者，诊治较易，而属肝风犯肺者，因其临床相对少见，同时又缺少成方，易于漏诊失治。作者在对乌梅丸的专题研究中发现，以此厥阴主方治疗肝风犯肺之证，却有灵活变通之妙。

肝风犯肺证与厥阴主证，病机可以相通。厥阴之上，风气主之，厥阴足经司令，肝为主脏，故肝风内扰为厥阴主证的主要病机；又因肝为将军之官，其性刚暴，风木一动，则恃强凌弱而善干他脏，近者侮脾乘胃，远者冲心犯肺，上下左右无所不至。所以，厥阴主症虽以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不饮食，食则吐蛔，下之利不止”等肝风挟寒挟热而横犯脾胃、纵干心肾之症为提纲，但若进一步循经贯膈，即可上冲胸肺而致呛咳喘逆之象。因此，肝风犯肺，尤其是同挟寒热而虚实夹杂者，正与厥阴病机相关。

其次，乌梅丸作为厥阴主方，独具敛肝息风之功效，可以从肝治肺。因为该方集酸苦辛甘、大寒大热于一体，不仅以辛甘助阳、酸苦坚阴、温清互用而能够调理阴阳，平定寒热，而且重用乌梅（占全方半量）佐以苦酒，突出以酸制风。酸属木味，其先入肝；酸性收敛而主阴静，风性疏散而属阳动，故“酸以制肝”“风淫所胜……以酸泻之”正属对冶。所以仲景以乌梅为君而名方，旨在敛肝而收风。由此治肺，可以正本清源，风木一旦平熄，余气自复顺降。至于甘味补虚，人参益气助肺、当归养血柔肝，不失体用兼备、虚实兼顾之治。因此，临床运用只要守其意而不拘其方，师其法而不泥其药，随风气兼挟之偏重而稍加进退，即可以从源治流之法，变通治疗肝病乘肺——尤其是风挟寒热、乘虚内动的错杂之证。

汪昂的《医方集解》有用本方“治胃府发咳，咳甚而呕，呕则长虫出”的经验记载。叶天士则从“肝厥内风”的理论高度，创造性地运用该方治疗十余种杂病，其中不乏肝病乘肺的实例，如“石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。安胃丸三钱（乌梅丸去桂枝、细辛，加川楝子、青皮）”。（《临证指南医案》）

综之，厥阴主方乌梅丸，重在用酸以敛肝息风，佐苦辛甘而温清兼补，正可变通治疗肝风犯肺而寒热虚实错杂之证。无论咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科诸病，若以肝肺同病而内有风象，疑寒疑热又似虚似实为基本特征者，皆不妨以此方化裁试治，或可取得出奇制胜之效。