防己茯苓汤加味

【组成】 防己9克，黄芪15克，桂枝9克，丹参15克，当归9克，地黄90克，蚕沙15克。

【功用】 渗湿利水，健脾和胃。

【适应证】 风痹。

【姜氏临证心得】 曾治陆某，男，49岁。患类风湿关节炎，小关节变形，疼痛，手足均见凹陷性浮肿，舌淡、苔薄白，脉滑。以防己茯苓汤加活血药。处以上方，7剂。本例湿痹为主，若单用防己茯苓汤益气利水，浮肿改变不大；若辅以丹参、当归等活血药物，则浮肿显著减轻。蚕沙治疗痹证，无论风重、湿重均可用之。《本经》云地黄“有除痹作用”，大剂量用至90克，有类似激素可的松样的作用，而无激素的不良反应。

【解读赏析】 茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾经。具有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神的功效。可治小便不利，水肿胀满，痰饮咳逆、呕逆、恶阻、泄泻、遗精、淋浊、惊悸、健忘等症。茯苓之利水，是通过健运脾肺功能而达到的，与其他直接利水的中药不同。苓桂术甘汤、四君子汤、四苓汤等均是有茯苓配伍的常用方剂。

临床上用防己茯苓汤与防己黄芪汤，要注意予以有所鉴别。防己茯苓汤所治皮水，系指“外证胕肿，按之没指，不恶风”“身肿而冷，状如周痹”之证。此乃卫阳不足，水湿郁于肌肤所致。故方中以茯苓为君，配伍桂枝、黄芪温补卫阳，组成温阳利水之剂。防己黄芪汤主治为风水表虚证，故方中以黄芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重脉浮。防己茯苓汤是“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”（《金匮要略》）日人和久田氏说：“聂聂者，微动貌，即为肉貌也。”又曰：“防己茯苓汤，治皮水病，四肢肿、冲逆、肉者，是亦正气不能达于皮肤而肿满也。加以水气冲逆，至于肉，故重用茯苓为主治，佐以防己、黄芪、桂枝、甘草，以宣正气而降冲气，可见是利水气之意。”尾台氏曰：“聂聂而动与微动略同，皆由水气所成，故以茯苓为主治也。”这里，“聂”，是动貌。《素问·平人气象论》曰：“厌厌聂聂，如榆荚之落。”又《难经·十五难》曰：“厌厌聂聂，如循榆叶。”而防己茯苓汤方：防己、黄芪、桂枝各7克，茯苓14.5克，甘草5克。本方定义是“四肢聂聂而动，水气在皮肤而上冲者。”《勿误药室方函口诀》本方条曰：“此方主治皮水，然方意近于防己黄芪，但去白术加桂枝、茯苓者，专行于皮肤也。一人身体肥胖，运动不利，手足振掉。前医投以桂苓白术甘汤、真武汤之类，或以为痰之所为，使服导痰化痰之药，更无效者，服此方而愈。又下利久不治，服利水药不愈者，有用此方而收意外之治效。”

防己黄芪汤：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”（《金匮要略》）和久田氏曰：“脉浮，汗出恶风者，是风感之证也。身重者，肌表有湿气之候。此方非风邪发表之剂，是专实肌表而降水气，自小便利去之，则与湿气相感之风邪，不治而能自去矣。”《外台秘要》防己黄芪汤，治“风水脉浮，为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸者。”（《金匮要略》）“风水，其脉自浮，外证为骨节疼痛恶风。但下重者，以水气集于腰以下，而下部觉重感也。为和者，无异于平常也。”

防己黄芪汤是防己7克，黄芪9克，甘草3.5克，白术、生姜、大枣各5.5克。本方的定义是：治水病身重，汗出恶风，小便不利者。《类聚方广义》中本方条曰：“防己茯苓汤，专主肌表有水气者。此方主有水在表里者，故防己、黄芪二味之分量，皆比防己茯苓汤多也。”治风毒肿、附骨疽、穿踝疽，稠脓已尽，稀脓不止，或痛，或不痛，身体瘦削，或见浮肿者。若恶寒或下利者，加附子为佳。