下瘀血合犀角地黄加减汤

【组成】 犀角9克，桃仁9克，土鳖虫9克，大黄24克，牡丹皮12克，连翘12克，黑大豆39克，元宝草30克，黄连6克，龙胆草9克，栀子9克，地耳草30克，茵陈30克，白茅根30克。

【功用】 清热解毒化湿，清营凉血散瘀。

【适应证】 急黄、发热、腹胀满、胁痛、厌食（重症肝炎）。

【姜氏临证心得】 重症肝炎现代医学分急性重型肝炎或亚急性重型肝炎，主要病变肝细胞大块坏死致肝脏萎缩。表现为黄疸迅速加深，又较快出现谵语，狂躁，急者数周，缓者数月。终因神昏而亡。中医学认为由于热毒所致，或天行疫疠造成。治疗须以猛药重贴直接截断病邪入侵，迅速扭转病势，不能再守卫气营血之划分，而径将清热解毒、清营凉血散瘀合于一方，方中犀角《神农本草》云：“治百毒、瘴气”。《本草纲目》云：“治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血，发狂谵语，发黄发斑。”其清热解毒，凉血散瘀力甚强。大黄清热解毒，攻下泄热，亦具凉血散瘀之功。黄连、龙胆草、栀子、连翘，皆清热解毒，利湿之药，大清心、肝、肾、三焦之火邪。地黄凉血、养阴、清热，经临床验证治疗传染性肝炎特别是降低谷丙转氨酶有较显著的效果。牡丹皮、白茅根有清热凉血作用。土鳖虫，《神农本草经》说：能治血积症瘕，破坚，下血闭；桃仁《神农本草经》说：主瘀血，血闭症瘕；药理证明具有抗凝血作用及溶血作用。元宝又称大叶金钱草，清热利湿，治黄疸，消结石，药理证明有促进黄疸排泄作用。茵陈、地耳草经临床证实对急性肝炎有很好的退黄除湿作用，黑大豆《别录》说主逐水胀，除胃中热痹，伤中淋露，下瘀血。全方既以清热解毒，凉血祛除病毒。

急性及亚急性重型肝炎，中西医均无救治良法。经遍查古代论述及方药，效果多不理想。必须另辟途径，终于在《妇人良方》卷七附方中发现一段描述“瘀血小腹急痛，大便不利，或谵语口干，水不欲咽，遍身黄色，小便自利或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂”，用桃仁、大黄、甘草、肉桂。方中大黄独重，此处的描写颇似重症肝炎，且所用主药与截断扭转学说相符，遂广其制，立下瘀血合犀角地黄汤加减，以治本病。下瘀血汤出自《金匮要略》，为活血化瘀之良方。犀角地黄汤出自《千金方》，专治热入营血，神昏谵语，吐衄发斑。二方合用，则增强了清营解毒凉血散瘀之功。

【解读赏析】 春华先生治肝，急肝胃热为本，很是推崇大黄及诸草药。其认为急性肝炎胃热为本，所当亟当清热解毒。急性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊等类型，是由病毒引起的传染病。古人很早就观察到黄疸一症，其中就包括本病。历代医家对黄疸的病因、病机论述颇多，到清代，多归因于湿热，有湿热并重，湿重于热，热重于湿之分。其病因有内因与外因两种，一种认为脾为胃行津液，津液行则小便利，若胃气衰，脾气弱，不能为胃行津液，湿停于内，湿生热，热滋湿，二者相生，熏蒸日久，热气成黄。另一种认为外因所致，如南方湿热交蒸，易致黄疸。无黄疸症状的肝炎，从辨证论治角度，亦从黄疸论治。辨其一般症状，多有乏力纳呆，恶心尿赤，舌红苔黄等，亦为湿热。先生认为，无论有无黄疸，既然同为肝炎，皆由病毒引起，则其治法大体应同。

春华先生治急性肝炎湿热型基本方是茵陈蒿汤加味：茵陈30克，栀子15克，大黄24克；龙胆苦参汤：龙胆草9克，苦参15克，胆星9克，栀子15克；如热重于湿，舌偏红，口苦干，尿赤，茵陈蒿汤加黄连3克，黄柏9克，牡丹皮9克，连翘15克，龙胆草9克；湿重于热，胸闷苔腻，纳少尿少，龙胆苦参汤加元宝草30克，米仁90克，苍术15克，砂仁1.5克，茯苓30克；湿热俱重，口渴神烦，舌红目赤，胸闷作恶，不饥不纳，尿少色赤，黄疸指数、转氨酶俱特高，茵陈30克，栀子15克，大黄30克，板蓝根15克，黄连6克，黄芩9克，黄柏9克，龙胆草9克，连翘12克，地耳草30克，木通9克，茯苓30克，茅根30克，犀角9克。

现代医学分急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。前者病程在1～2周，后者自数周至数月，死亡率很高。中医学对此早有认识，远在一千年前《巢氏病源》即称其“命在顷刻”，清代《医宗金鉴》称其“死人最速”。

肝炎病毒量大毒盛，有犯人体肝脏，使肝细胞大量坏死。先生认为从中医学角度看，可视为邪毒内犯营血，壅塞脉络，阻碍血行，瘀血郁结。邪入营血，故可见谵语神昏。瘀血内结，则胸腹疼痛，手不可近。先生创用下瘀血汤与犀角地黄汤合方，以清热解毒，凉血活血治疗本证，这就是下瘀血合犀角、地黄加减汤，颇值推荐。

春华先生根据这些经验，治急性肝炎，曾治：倪某，往返宁波，途间辛劳，饮食不节，脾胃有伤，湿热内停，蒸及胃络，致呕吐血盈盆。晡热汗出，苔黄脉洪。一身面目尽黄，虑再血涌。方用大黄15克，栀子10克，茵陈10克，牡丹皮10克，连翘10克，赤芍10克，犀角3克。7贴。二诊：药后症有改善，用大黄10克，栀子10克，茵陈10克，赤芍10克，茯苓15克，白茅根30克。

张某，年青力壮，入院诊为急性肝萎缩，嗜眠，已入肝昏迷前期，自谓不救。方用地黄30克，犀角3克，牡丹皮10克，连翘10克，石斛10克，大黄15克，土鳖虫10克，桃仁10克，大腹皮10克，枳实10克。7贴。二诊：便下臭秽甚多，腹满减，证虽改善，尚未乐观。原方加人参3克，黄芪50克。7贴。三诊：以后以1个月调理渐瘥。

谢某，男性，41岁，有慢性肝炎史，表面抗原反复阳性1年有余，其他肝功能正常，偶有肝区刺痛，大便溏，脉弦细，苔中白厚，辨证为肝虚气郁，脾虚湿阻。方用人参15克，五味子6克，瓜蒌15克，柴胡9克，延胡索9克，苍术9克，茯苓9克，土大黄15克。上方连续服用2个月后，表面抗原转阴，随访1年无复发。

郑某，男，37岁。初诊：1971年12月28日。10年前患肝炎，6年前转为慢性肝炎，3年前检查肝胁下三指半，质地硬，脾可扪及左肋下一指许，腹部无转移性震荡，浊音，腹壁静脉怒张。面色晦黑，胸、手、颈均有蜘蛛痣，周身浮肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛，腹胀，食后益甚，大便初硬后溏，唇色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，口干，不欲饮，气短乏力，少寐怕冷，脉细弦数。治则：活血软坚以利气。当归9克，大黄9克，土鳖虫3克，桃仁6克，紫苏梗9克，茯苓9克，枳壳9克。二诊：1972年1月3日，服上方后胃纳较差，头热口干，大便干结，四肢仍浮肿，脉浮弱。治则：活血化瘀为主兼加健脾益阴，清热利水。党参9克，茯苓9克，大黄9克，土鳖虫6克，桃仁6克，龙胆草6克，栀子9克，玉米须30克，阿胶6克，炮穿山甲1.2克（吞）。三诊：1972年2月14日，服药40余贴，浮肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸手颈部仍有。舌上瘀斑已消失，两胁隐痛，小便黄，腰酸背痛，现面部下肢仍有浮肿。治则：活血化瘀，软坚，兼清血热。当归9克，大黄9克，牡丹皮9克，土鳖虫9克，桃仁9克，连翘9克，茯苓9克，玉米须30克，鳖甲15克。服上方后，白蛋白、球蛋白倒置情况明显好转，蛋白电泳Y从29.5%下降至18.5%，锌浊度亦下降。

数案有同有不同，然大法已备，其治一般黄疸型肝炎的重要经验是以茵陈汤为主，重用大黄，并加用上述中草药，大多数病人均能收到一定效果。如果疗效不佳，亦可采取下述措施：首先再仔细辨证，用调整机体法，停清热化湿药，或酌加少许。其次，掉换中草药。最后，暂时停药观察。