肠梗阻疾病与和

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，它的发病率位于我国急腹症的第3位，创伤和感染都与外科急症有着密切的联系，大量的临床及实验研究表明，人体各种外科应激如创伤、感染、休克等的转归，不仅与致病因素的强度相关，也与患者机体本身对应激的反应强度有关。不同的致病因素对机体的直接损害到多器官功能衰竭，都存在着一条共同的途径，那就是过度的炎症反应。

全身炎症反应综合征（SIPS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。其发病基础为全身炎症反应综合征，如及时合理的治疗，仍有逆转的可能。任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，如各种外科感染引起的脓毒血症，严重的创伤、失血、失液及各种休克等。

肠道作为细菌的储存库，当肠道因“缺血-再灌注损伤”等引起肠壁屏障功能受损时，炎症介质或内毒素就可经过肝门静脉、体循环及淋巴系统发生移位，导致全身性的内皮细胞活化，炎症因子释放，启动SIPS并引起MODS。

一、肠梗阻与SIRS

（一）发病机制

局部炎症反应是一种生理性保护反应，失去这一局部反应或形成过度的激发反应，则可发生SIPS，这是细胞因子的破坏作用而不是保护性功能。炎症介质激活许多体液级联反应，持续激活网状内皮系统，微循环完整性丧失，损害作用于远处终末器官。虽然局部区域的血流和渗透性改变可增加营养供应，但不能控制的全身性血管扩张引起全身血管阻力持续下降和低血压，全身血管通透性增加形成明显的血管外第三间隙扩张，最终引起终末器官低灌注、水肿、缺氧代谢和终末器官代谢功能不全。这些各种炎症因子介导的破坏性全身和局部反应，像周围血管扩张增加、过度的微血管渗透性、加速的微循环凝血以及白细胞/内皮细胞激活，均参与各种器官的严重病理生理变化，也是感染性休克、APDS、MODS的主要原因，如在初始损伤后发生的休克、感染或缺血等第二次损害，则全身炎症反应综合征过程会加速发展。

（二）诊断

1.诊断标准

（1）体温＞38℃或＜36℃。

（2）心率＞90/min。

（3）呼吸＞20/min或过度换气使PCO2＜32mm Hg。

（4）白细胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L。

2.分期

第1期：局部炎症反应期。

第2期：有限的早期全身炎症反应期。

第3期：SIPS期。

第4期：代偿性抗炎症反应综合征期。

第5期：免疫失衡期。

SIPS是一种临床表现，而MODS是其可能的结果，任何严重的创伤、烧伤烫伤，以及自身免疫性疾病、严重的感染均可引起SIPS，SIPS伴有严重的感染可能引起感染性休克。SIPS可以是一个严重感染的表现，但根据其体温、心率和呼吸等指标，不能肯定必然是感染的结果，因为非感染性疾病也会表现出SIPS的相关表现，因此临床诊断SIPS应根据具体情况，综合分析。

二、肠梗阻与MODS

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）指的是急性发病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。过去称之为多器官衰竭或多系统器官衰竭，一般认为是严重感染的结果，随着对发病机制的研究进展，现在已经认识到MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIPS），也可能由非感染性疾病诱发。

MODS可以是原发，也可能为继发。继发性的主要表现为全身炎症反应不断增强而且处于不可控制的情况，特点是炎症因子介导的自我毁灭性的炎症反应。MODS是急症死亡的重要原因之一。

（一）MODS发病机制

MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，以前曾有“内毒素学说”“代谢学说”“自由基学说”等。尚不知MODS的确切发病机制，但主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIPS）。

（二）MODS的诊断

目前对于MODS诊断尚无统一标准，应综合以下表现诊断。

1.存在致病及高危因素：如严重创伤、感染或休克等。

2.全身炎症反应综合征表现：SIPS由感染或非感染因素引起。诊断SIPS患者需具有以下两种或两种以上表现：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32mm Hg；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚杆状核细胞＞10%。

3.MODS临床分型

（1）原发性MODS：主要是由致病因素（如严重创伤或大失血等）直接损伤机体引起器官功能障碍，多在病程早期（数天内）发生。SIPS不是原发性MODS的主要机制。原发性MODS在MODS中所占比例较少。

（2）继发性MODS：在初次致病因素作用下机体损伤恢复后，遭受第2次致病因素损伤引起MODS。SIPS是继发性MODS主要发病机制。继发性MODS发生较晚。

4.多器官功能障碍临床表现：MODS不同临床阶段表现不同，常序贯发生。

（1）心功能障碍：除心源性休克外，其他类型休克早期心功能一般正常。心功能障碍时，心脏指数（cardiac index，CI）下降。根据CI将心功能障碍分为3级：Ⅰ级：CI＜3.0L/（min·m2）。Ⅱ级：CI＜2.0L/（min·m2）。Ⅲ级：CI＜1.5L/（min·m2），需用正性肌力药或血管活性药物维持。

（2）肺功能障碍：肺功能障碍表现为进行性呼吸困难、肺水肿、低氧血和发绀。通常将肺功能障碍分成三级。Ⅰ级：呼吸窘迫，PaO2＞60mm Hg，PaCO2＜33mm Hg。Ⅱ级：发绀，PaO2＜60mm Hg。Ⅲ级：需要FiO2为0.5，辅以机械通气5d，PaO2＜50mm Hg和PaCO2升高。

（3）肝功能障碍：致病因素作用机体5d左右出现黄疸，血ALT、AST、ALK、LDH水平超过正常上限2倍。根据血胆红素水平将肝功能障碍分为3级。Ⅰ级：胆红素＞34.2μmol/L（2.0mg/dl）。Ⅱ级：胆红素＞68.4μmol/L（4.0mg/dl）。Ⅲ级：胆红素＞136.8μmol/L（8.0mg/dl）。

（4）肾功能障碍：SIPS或脓毒症引起的急性肾功能障碍经治疗病情稳定后再次出现恶化，表现少尿/无尿、氮质血、尿钠升高、水电解质和酸碱平衡失常。临床根据血肌酐水平将肾功能障碍分为3级。Ⅰ级：血肌酐＞160μmol/L（1.8mg/dl）。Ⅱ级：血肌酐＞220μmol/L（2.5mg/dl）。Ⅲ级：血肌酐＞442μmol/L（5.0mg/dl），需进行血液透析维持。

（5）胃肠道功能障碍：表现为腹痛、消化不良、呕血和黑粪等。24h胃肠道出血＞600ml时为胃肠道衰竭。

（6）止凝血功能障碍：自发性皮肤黏膜出血，血小板进行性减少，凝血酶时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原＜2g/L和纤维蛋白降解产物明显增加。

（7）脑功能障碍：烦躁不安、反应迟钝、定向力障碍或昏迷。

对于任何危重症患者，临床医师都应警觉MODS发生，才能尽早诊断，避免误诊和漏诊。如不能及时发现器官功能障碍和迅速治疗，使病情发展，即可发生多器官衰竭。

（三）治疗

MODS患者主要以支持治疗为主，器官特异性治疗未能有效提高患者存活率。

1.器官支持

（1）循环支持：液体复苏能够维持有效循环容量和心排血量。液体复苏有效指标是血压恢复和尿量增加。经积极液体复苏血压不恢复者，应用正性肌力药或血管活性药（如多巴胺）。对多巴胺无效者，应用去甲肾上腺素提高收缩压。大失血患者，血细胞比容维持在25%～35%。

（2）呼吸支持

①供氧：供氧是基本支持治疗措施。长时间高浓度（FiO2＞0.5）吸氧，也会引起氧中毒。氧中毒取决于吸入气氧分压，而非吸入氧浓度。

②一氧化氮吸入：部分APDS患者吸入一氧化氮能明显改善氧合作用。

③机械通气：PEEP采用3～12cm H2O。潮气量不宜过大，否则会引起或加重肺损伤，影响心脏功能。

（3）肝支持禁用损伤肝的药物；给予肝营养（如葡萄糖、多种维生素、白蛋白和支链氨基酸等）支持；肝损伤导致凝血功能障碍时，给予维生素K，或补充新鲜冷冻血浆；有条件的医院可应用体外生物人工肝支持系统。

（4）肾支持：保持急性肾衰竭患者水、电解质和酸碱平衡。液体补充不当可加重急性肾衰竭。通常尿排出量维持在30～50ml/h。血液净化技术用于急性肾衰竭和APDS体内水分过多患者，它能降低APDS患者血细胞因子水平，改善呼吸参数和组织氧合作用。血浆置换能清除血液内毒素、TNF、IL和内皮素等炎性介质，清除免疫复合物和胆汁酸等，阻断疾病恶性循环。

（5）胃肠道保护：人胃肠功能恢复前应用全胃肠外营养，胃肠功能恢复后改为肠内营养。尽早肠内营养支持有助于减少胆汁淤积，维持胃肠黏膜屏障功能完整性，预防应激性溃疡出血和减少细菌及内毒素易位。减少葡萄糖摄入；脂肪乳提供的热量应占总热量的30%～40%，防止必需脂肪酸缺乏；谷氨酰胺有益于小肠黏膜屏障功能，过量供给氨基酸会增加肾负担。多培沙明、多巴胺能改善胃肠道血流，防止缺血。应用硫糖铝或奥美拉唑可预防应激性溃疡合并出血和穿孔。

（6）纠正凝血功能障碍：DIC高凝状态时应用肝素治疗；有明显纤溶亢进表现时给予抗纤溶药（如氨基己酸、氨甲苯酸或氨甲环酸等），据病情输注血小板；有明显血栓栓塞表现时给予溶栓药（如尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活药）治疗。

（7）脑功能保护

①纠正脑功能障碍原因：如缺血、缺氧，水、电解质和酸碱平衡失常和颅内压增高等。

②镇静和抗惊厥：危重症患者镇静药常用丙泊酚或咪达唑仑；谵妄患者首选氟哌啶醇；惊厥患者常用地西泮。

③亚低温治疗：心搏、呼吸停止患者，心肺复苏成功后及时应用亚低温（32～36℃）治疗，对防止缺血性脑损伤有益。

④促进神经细胞功能恢复：结合病情，选用ATP、辅酶A和细胞色素C等药物。

2.代谢支持 即根据患者高代谢特点补充热量和营养素。代谢支持通常在患者血流动力学稳定后进行。由于患者体内分解代谢明显高于合成代谢、葡萄糖耐量降低和蛋白质合成障碍，应调节营养素供给比例，热量供给约为普通患者的1.5倍，降低非蛋白质氮量热量比。通常非蛋白质热量146.3～167.2kJ/（kg·d），每日葡萄糖最低为100～150g；氨基酸2～3g/（kg·d），氨基酸是蛋白质的基本结构，通常供给平衡氨基酸溶液；中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损伤，应占非蛋白热量的30%～50%。同时纠正电解质平衡失常，补充必要维生素和微量元素。

3.病因治疗 积极防治引起MODS的原发疾病，尽可能纠正诱发因素。如控制感染、脓肿引流、抗休克和纠正负氮平衡等。

（1）清除感染灶和坏死组织，控制SIPS和脓毒症发生。

（2）根据病情给予预防或治疗性抗生素。病原菌未明确前，经验应用广谱抗生素，获取病原菌后根据药敏试验结果选用抗生素。

4.预防性治疗 对于MODS高危人群，早期给予抗炎、增强免疫和支持治疗，并进行严密监测，有望减少和阻止MODS发生。

随着对MODS发病机制地深入了解，研制出一些阻止炎症介质产生、释放，拮抗或抑制其作用的药物。根据患者血中致炎因子和抗炎因子水平选择药物。大肠埃希菌免疫血清和人抗内毒素抗体（HA-1A）可降低G-菌感染者病死率。血中致炎因子水平升高时，可试用抗致炎因子药抗TNF-α抗体和IL-1受体拮抗药等。

肠梗阻时MODS的发生率为18.2%，感染和休克是MODS的主要致病因素。目前认为，感染在MODS的过程中起决定性的作用。在肠梗阻疾病过程中，发生肠屏障破坏，肠道细菌大量繁殖，细菌移位及内毒素入血，出现全身性的感染，大量的炎性介质介导出现SIPS，随着进一步的发展，首先遭受累及的是肺，大量炎症因子会导致肺毛细血管内皮损伤、通透性增加、组织水肿等一系列的变化，非常容易出现APDS，同时由于休克的发生率极高，导致组织灌注不足和缺氧缺血的再灌注损伤，产生氧自由基，无法得到及时纠正时就会损伤肝、肾等重要器官，导致MODS的发生。早期的发现和阻断在MODS的治疗上具有重要意义。