结肠和直肠肿瘤

一、平滑肌瘤

消化道内平滑肌瘤大多发生在胃和小肠，在大肠内少见，结肠又不如直肠多见，大肠平滑肌瘤可发生于任何年龄，但发病率与年龄呈正相关，60岁患者易恶变。根据形状和生长方向可将平滑肌肉瘤分为4型：肠内型（又称黏膜下垂），可有蒂或无蒂；肠外型（又称浆膜下型），向肠外生长，存在于腹腔内；哑铃型可同时向肠内和腹腔生长，占胃肠道平滑肌瘤4%，该型肿瘤较大；狭窄型可环绕不同长度的肠襻生长。

【临床表现与诊断】

主要临床表现为腹痛、大便习惯改变、消化道出血、腹部肿块及肠梗阻。一般来说，结肠平滑肌瘤常无特异性症状，消化道出血常为间断小量出血，持续时间不等。偶有大出血致休克者，出血的主要原因是肿块受压或由于肿瘤供血不足中心部位缺血坏死及表面溃疡形成所致。腹痛为较常见的症状，常在出血前或肿块发现前即已出现，肿块＜3cm时腹痛症状少见，多数为隐痛或胀痛，部位不确切，可能因瘤体牵拉、压迫邻近组织或部分肠梗阻引起。结肠平滑肌瘤临床诊断较为困难，常常发生误诊。

【辅助检查】

1.结肠镜活检 对黏膜下型的平滑肌瘤诊断有一定的可靠性，但对其他类型的病例诊断无太多帮助。

2.X线钡剂检查特点

（1）壁间型常因肿瘤较小而不产生X线征象。

（2）黏膜下型呈肠腔内边缘整齐的圆形充盈缺损，黏膜皱襞因肿瘤向上提拉而变薄，有时充盈缺损出现典型的“脐样中心”的溃疡或深入充盈缺损的窦道。

（3）浆膜下型很小时可无X线征象，较大时可出现肠外软组织肿块影。

（4）腔内外型可造成腔内充盈缺损和腔外压迫的双重征象。

3.超声波及CT检查 有助于了解肿块的位置、大小与肠壁的关系及有无囊性变，因而对肿物是炎症性或肿瘤性具有鉴别诊断意义。

【预后】

一般采用局部手术切除，效果较好。结肠平滑肌瘤少见，预后比发生在十二指肠与直肠好。

二、平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤较多见于子宫及胃肠道，偶可见于腹膜后、肠系膜，大网膜及皮下软组织。患者多见于中老年人。肉瘤细胞多呈梭形，呈轻重不等的异型性。大肠平滑肌肉瘤多起源于肠壁固有肌层，少数起源于黏膜肌层及血管平滑肌。肿瘤的大小不一，大者可达数十厘米，小者不足1cm。大体类型分为以下4型。

1.腔内型 又称黏膜下型，瘤组织突入腔内，主要在黏膜下生长。

2.腔外型 又称浆膜下型，瘤组织主要向肠壁外生长。

3.混合型 肿瘤在肠壁间同时向肠腔内外生长，多呈哑铃状。

4.壁内型 又称缩窄型，瘤组织沿肠壁生长，常累及肠壁全周，致肠腔狭窄。

病理组织学类型根据分化程度可分为高分化肉瘤和低分化肉瘤，目前多数学者认为平滑肌肉瘤的恶性程度随核分裂象的增多而增高。平滑肌肉瘤除局部浸润邻近器官和组织外，血行播散是其主要转移途径，淋巴结转移少见。

【临床表现与诊断】

大肠平滑肌肉瘤常无特异性临床表现，早期仅出现一般的消化系统症状，如腹部不适、腹痛等，当肿瘤侵犯黏膜层时可出现血便或黏液血便，当肿瘤生长过大时可出现排便困难或肠道梗阻。本病的诊断常较困难，实验室及其他辅助检查有助于诊断，但缺乏特异性。因大肠平滑肌肉瘤好发于直肠，故直肠指检检查对提供诊断线索有较大意义，常可触及圆形或椭圆形肿物，质韧如橡皮，活动性差，黏膜光滑。当黏膜受侵出现溃疡时与癌症较难区分。

因肿瘤来源于平滑肌层，故活检取材时必须达到一定深度，且应多处取材，有时良、恶性鉴别殊为不易。

【辅助检查】

1.气钡双重造影检查 主要表现为充盈缺损、管腔狭窄，多无黏膜改变。当肿瘤侵犯黏膜时可出现龛影，与溃疡型癌难以区分。

2.纤维结肠镜检查 可见黏膜下占位改变，肠腔呈外压性改变。

3.直肠腔内超声和腹部、盆腔CT检查 有助于本病的诊断，且对决定手术方式有一定意义。

【治疗】

手术治疗是大肠平滑肌肉瘤的主要治疗手段，常采用根治性手术切除方式，对于复发转移病例，也应采取积极的手术治疗。本病对化疗、放疗均不敏感。

Pandleman于1989年提出的对肛管直肠平滑肌肉瘤治疗的建议可作为临床治疗上的参考：

1.瘤体直径＜2.5cm仅局限于肠壁内者，行扩大局部切除术。

2.直径≥2.5cm并侵透肠壁者，最好行根治性腹会阴联合切除术、低位前切除术或盆腔联合脏器切除术。

3.放疗、化疗不应作为本病的常规治疗手段。

三、结 肠 癌

【病理分型】

1.结肠癌的发生部位 结肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位，我国以左半结肠发病率为高，但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。

2.结肠癌的大体类型 结肠癌可分为以下4种类型。

（1）隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

（2）溃疡型：是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。

（3）浸润型：此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚，表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡。

（4）胶样型：当肿瘤组织中形成大量黏液时，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，称胶样型，此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一，可呈隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。

【临床表现与诊断】

1.症状 结肠癌多见于中老年人，30—69岁占绝大多数，男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期患者常见的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等。

（1）腹痛及消化道激惹症状：多数患者有不同程度的腹痛及腹部不适，如腹部隐痛、右侧腹饱胀、恶心、呕吐及食欲缺乏等。进食后症状常加重，有时伴有间歇性腹泻或便秘。

（2）腹部肿块：一般形状不规则，质地较硬，表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时，肿块多固定不动，边缘不清楚，压痛明显。

（3）排便习惯及粪便性状改变：为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果。因毒素刺激结肠产生排便习惯改变，排便次数增加或减少，有时腹泻与便秘交替出现，排便前可有腹部绞痛，便后缓解。如癌肿位置较低或位于直肠，可有肛门坠痛、排便不畅或里急后重等直肠刺激症状。粪便常不成形，混有黏液、脓血，有时含血量较大常被误诊为痢疾、肠炎、痔出血等。

（4）贫血及慢性毒素吸收症状：癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性少量渗血，血与粪便混合不易引起患者注意。晚期患者有水肿、肝大、腹水、低蛋白血症、恶病质等现象。如癌肿穿透胃、膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

（5）肠梗阻和肠穿孔：因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所致。多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期患者可有慢性腹痛伴腹胀、便秘，但仍能进食，食后症状较重。经泻药、洗肠、中药等治疗后症状多能缓解。经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性。有些患者既往症状不典型，很难在术前明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

结肠癌患者不一定具备上述典型症状，其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部，两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同，故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。①右半结肠，肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水分，癌肿多为肿块型或溃疡型，表面易出血，继发感染产生的毒素易被吸收。常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的表现，而出现肠梗阻的机会较少。②左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较细，肠内容物呈固态，主要功能为储存及排出粪便，癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄。常见的3种主要症状为排便习惯改变，血性便及肠梗阻。肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻，但多数为慢性不完全性梗阻，腹胀很明显，大便变细形似铅笔，症状进行性加重最终发展为完全性梗阻。

2.体格检查 体格检查所见可因病程不同而异。早期患者可无阳性体征；病程较长者腹部可触及肿块，也可有消瘦、贫血、肠梗阻的体征。如患者间断出现腹部“气串样”肿块，同时伴有绞痛和肠鸣音亢进，应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性。如发现左锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水、黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现。肝、肺、骨的转移局部均有压痛。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水、下肢水肿、黄疸等。

直肠指检为不可忽略的检查方法，一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉、肿块、溃疡。低位乙状结肠癌可经腹部、直肠双合诊触及。同时应注意盆腔内有无转移性肿块。女性患者可行腹部、直肠、阴道三合诊。

3.常用检查方法

（1）大便隐血试验：是结肠癌早期发现的主要手段之一。作为初筛可明显减少复筛人群量，且不必控制饮食，易被普查人群所接受。

（2）细胞学诊断：结肠癌脱落细胞学检查方法如发现恶性细胞有诊断意义。

（3）组织病理学检查：活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据。活组织取材要点如下。①息肉样肿物：如肿瘤较小，应将肿物全部切取送检，并应包括蒂部，如无明显瘤蒂，则应将肿物基底黏膜同时切下送检。②对较大的肿物进行活检时，应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。③溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性、坏死组织。

（4）血清癌胚抗原（CEA）测定：近些年来临床已广泛应用CEA测定，其临床意义归纳为2个方面。①预测预后：术前CEA可预测预后，CEA升高者复发率高，预后较正常CEA值者为差。②术后随访预测复发或转移：术前CEA增高者，根治术应在6周内或1～4个月内恢复正常，仍持高不下者可能有残留。

（5）基因检测：随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应（PCP）的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，目前已开展的有以聚合酶链式反应-限制片段长度多态分析（PCP-PFLP）方法，可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

（6）纤维结肠镜检查：纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而也提高了早诊率，短的纤维乙状结肠镜的应用渐渐代替了30cm硬乙状直肠镜的检查，从2种镜型效果看，纤维镜较硬镜发现癌的病变率高2倍，腺瘤发现率高6倍。由于纤维乙状结肠镜检查易于掌握应用，故已广泛用于普查高危人群。内镜检查，除肉眼观察及活检做病理诊断外，并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗。对X线检查难以确定者，镜检可获进一步确诊。除可证实有症状患者，亦用于对高危人群无症状者筛查。

（7）影像学诊断：影像检查的目的在检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要，肿瘤仅限于黏膜下者淋巴结转移率为6%～11%，超越黏膜下者为10%～20%，全层浸润者则可达33%～50%。

①结肠气钡双重造影：是结肠病变的重要检查方法，但不宜作为人群普查，双重气钡对比造影明显优于单一钡剂对比检查的结果，前者检出率可达96%，与结肠镜检相似。

②CT扫描：对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，但CT有助于了解癌肿侵犯程度。CT可观察到肠壁的局限增厚、突出，但有时对较早期者难鉴别良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移，因此有助于临床分期。Moss等提出的CT分期法如下。

第1期：消化道管壁厚度正常（一般为5mm），息肉样病变向腔内突出。

第2期：管壁局部增厚，呈均匀的斑块或结节状表现，无壁外扩展。

第3期：管壁局部增厚，周围组织已有直接侵犯；可有局限或区域性淋巴结受累，但无远处转移。

第4期：有远处转移（如肝、肺、远处淋巴结）。

因CT检查有助于了解肿瘤范围，有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案，也是估计预后的指标之一，故CT检查已作为常规检查方法之一。但有材料提出CT术前分期正确率为48%～72%，估计淋巴结转移正确率为25%～73%，似难作为分期的常规检查，但对肝或转移结节检出率较有意义。

③MPI：对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者，MPI可弥补CT诊断的不足，MPI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者。

④超声切面显像诊断：结肠肿瘤的超声检查，可用于以下2个方面，即经腹壁或经肠腔内检查。经腹壁检查直接检查肠道原发肿块部位、大小、与周围组织关系等，检查转移灶；经肠腔检查是应用特制的纤维超声内镜，从测定的图像显示肠壁5个层次，即黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层，清晰观察各层次的形态、厚薄及均匀与否，肿瘤的大小及浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，而对肠外淋巴结转移正确率仅38%。对比各种方法对浸润范围的估计正确性依次为：腔内B超、内镜及CT扫描。

⑤核素诊断：核素用于肠癌的诊断者包括血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。用作定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况在原发或转移肿瘤部位、大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，2～5cm（74～165m Eq，静脉注射），24～96h后，以γ照相机进行病灶部位摄像或断层像（ECT），癌肿部位有放射性积聚，但在骨、肝、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131I也常用以标记CEA注入体内以检测病变部位。

【临床分期】

结肠癌的预后尽管受许多因素影响，但最有意义的是癌肿在肠壁浸润深度和肠周淋巴结及远处有无转移。正如Dukes在1928年提出“结肠癌的存活情况和病变在肠壁的浸润情况及后来的淋巴结受累情况密切相关”。随后Dukes首先根据这两项指标，对215例直肠癌进行分析，提出了1个颇有意义的临床病理分期方案，被大多数学者所赞同。在具体应用中又多次修正，称改良Dukes分期方案。

1.Dukes分期（1932—1935）

A期：肿瘤限于肠壁。

B期：肿瘤侵及肠周组织，但无淋巴结转移。

C期：C1，肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以下淋巴结转移。

C2，肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以上淋巴结转移。

2.Astler改良Dukes分期（1954）

A期：肿瘤仅累及黏膜。

B1期：肿瘤浸润肌层，但未穿透。

B2期：肿瘤已穿透肌层。

C1期：肿瘤限于肠壁伴淋巴结转移。

C2期：肿瘤已穿透肠壁伴淋巴结转移。

3.AJCC分期 经过不断的完善和更新，美国癌症联合会（AJCC）于2010年推出了第7版TNM分期，并且同时做出了与Dukes和Astler改良Dukes分期（MAC）的对比（表8-1）。

原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评价。

T0：无原发肿瘤证据。

Tis：原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层。

T1：肿瘤侵犯黏膜下层。

T2：肿瘤侵犯固有肌层。

T3：肿瘤穿透固有肌层到达结直肠肠旁组织。

T4a：肿瘤穿透腹膜脏层。

T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

区域淋巴结（N）

Nx：区域淋巴结无法评价。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：有1～3枚区域淋巴结转移。

N1a：有1枚区域淋巴结转移。

N1b：有2～3枚区域淋巴结转移。

N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移。

N2：有4枚以上区域淋巴结转移。

N2a：4～6枚区域淋巴结转移。

N2b：7枚及更多区域淋巴结转移。

远处转移（M）

Mx：远处转移无法评价。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）。

M1b：远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。

表8-1　TNM分期与Dukes和MAC的对比列表

【治疗】

结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。

结肠癌与其他癌症相同，为一种以局部表现为主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的综合治疗或适当的辅助放疗、化疗是临床日益重视的方面，但至今仍有争议，未能见到令人振奋的结果。治疗失败者中，常见的是局部复发及转移，包括肝及淋巴结、肺、脑等。因而临床除提高早期或无症状阶段的诊断率外，不仅应致力于提高辅助治疗效果，同时外科医师应精心设计各个体病例的手术治疗，努力提高手术根治成功率。包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及各阶段的辅助治疗等均应有所规划。从各病例肿瘤局部，有无扩散及其范围，拟定个体化的整体治疗方案。

1.手术治疗

（1）术前估计

①全身情况的估计：包括一般生理状况、心肺功能及有无慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血压，以及过去史与手术史。注重一般的病史与体检以及实验室检查，如有功能影响或低蛋白血症、贫血等，在积极进行术前准备同时给予适当纠正，争取限期手术。

②肿瘤扩散的估计：腹部检查有无腹水，结肠癌伴腹水者往往反映腹腔内种植；腹壁皮肤或皮下有无结节，尤其脐部结节，腋下、锁骨上有无肿大淋巴结；肝大小，有无黄疸，触及肝时，有无结节及硬度如何；腹部触诊，有时可触及肿块；直肠指检时探查直肠膀胱窝，有时通过直肠壁偶尔亦能触及乙状结肠及上段直肠癌的肿块。

③同步肿瘤的发现：结肠癌同步肿瘤存在较常见，一般占3%～9%，其中30%为腺瘤，故术前应有估计。

④前分期的估计：是目前临床所关注的重点之一。虽然有各种方法帮助诊断但对其意义仍有不同看法，超声检查及CT检查仍列为常规检查方法：CEA检测有助于对预后的判断，高水平CEA提示广泛转移（肝、骨等）的存在可能，应强调的是最终的分期不能单独依据某一项目指标，而应以手术及病理相结合的临床病理分期为准。

（2）肠道准备：开始阶段，除进食液体外，患者饥饿4～5d，往往需提前住院，逐渐进行术前准备，包括禁食无渣成分饮食，口服全肠灌肠液，清洁灌肠及直肠清洗等。以上方法或合并应用，或择其之一，其要点在于要适应不同的要求。

（3）外科手术原则：根治在于能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术。根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织，仍应依赖于个体化的设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围及应切除血管的范围，血管切除愈多切除肠管亦多。

（4）转移灶的处理：15%～20%结肠癌患者伴有远处转移，其中30%～40%曾行所谓根治术，80%发现在外科手术治疗3年内，最多见部位为肝，其次为腹腔、盆腔、腹膜后及肺，大部分为多发转移灶，少数可行外科切除。

①肝转移：一般可行切除，冷冻局部化疗或全身化疗。肝转移灶切除后可获20～40个月的中期生存，5年生存率可达25%～48%，长期无瘤生存可达12%～19%。一般在原灶切除后距肝转移发现时间愈长，预后愈好。少数多于4个转移灶而无症状。

②卵巢转移：卵巢转移是结肠癌常要涉及的问题。一般认为，手术后发现转移者为2%～6%，而镜下转移2%。对卵巢行预防切除的问题引起了重视，意见亦不一致，目前看来应有前瞻性的研究再做决定为宜，尤其对有功能的卵巢。

③肺转移：肺转移的有无，对于姑息或根治术的选择具重要意义。虽有一定数量的伴有肺转移，但发现尤其是单个者做同时切除，原灶做根治切除为宜，除非原灶难以根治切除者或广泛涉及其他组织器官者。

（5）肠梗阻的处理：结肠梗阻较易见于左半结肠癌，由于回盲瓣往往关闭，故肠内容物常能进入，而不能逆向溢入小肠，形成闭襻型梗阻，临床常见明显扩大的结肠肠型，X线片亦可见分布于结直肠部位液平面，由于易形成闭襻型，胃肠减压效果不佳，加之血供不如小肠丰富，易导致局部肠壁坏死或穿孔，因此一经诊断为结肠性梗阻应及早手术治疗。

术前的肠道准备往往不理想，多于术中加行减压冲洗。待清洁后，按常规切断结肠行端端吻合。冲洗管可拔除或暂保留做盲肠造瘘有利减压。

结肠梗阻者手术方式根据全身情况、腹胀程度及梗阻部位而定：如患者情况差，腹胀严重，胃肠减压不能缓解，尤在左侧梗阻者，可先行横结肠或近端结肠造瘘，争取短期内二期切除肿瘤肠，待吻合口愈合后，一般情况好转行造瘘回纳术，恢复肠道通畅；如肿瘤上方因肠管梗阻发生坏死穿孔，经切除癌变不宜进一步手术者，将两断端均外置造瘘，待全身情况好转后再行二期手术，修复造瘘，恢复肠管连通；对伴明显中毒休克，难以承受较大手术创伤者则可将癌变部位外置，待休克期控制后再做进一步处理，可在腹腔外切除病灶肠段两断端均外置，待全身情况好转后再行二期手术。

（6）腹腔镜结肠手术：腹腔镜结肠手术开始于1991年，与腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜结肠手术技术要求则要高得多。虽然目前腹腔镜手术已可用于结肠的任何部位，包括结直肠良性和恶性病变，但对应用腹腔镜进行恶性肿瘤根治性切除，还存在较多争议。

手术适应证，至今还没有一致的看法，其适应证和病例选择，主要取决于外科医师腹腔镜手术的经验。当然并非所有的病变均能用腹腔镜进行切除，如累及邻近器官的较大和晚期肿瘤，因肿瘤浸润或以往手术操作引起的严重粘连，肥胖患者也较难进行腹腔镜手术。

恶性肿瘤手术要遵守肿瘤手术基本原则，要切除充分的近端和远端肠管及所属的淋巴组织，靠根部离断血管，尽量避免对癌肿的直接操作，沿自然的组织界面进行分离等。肠管的离断和吻合可在体内或体外完成，在体内完成必须使用吻合器。一般在完成肠管游离后需做3～5cm小切口，用于标本的取出。该切口长度应根据肿瘤的大小而定，如果切口太小，标本取出时，容易挤压肿瘤组织并导致肿瘤细胞的种植。部分乙状结肠和直肠标本，也可经直肠和肛门取出。根据是否在腹腔内完成肠管的游离、血管的结扎和肠管的吻合，而有腹腔镜下结直肠手术和腹腔镜辅助下结直肠手术之分。

腹腔镜结直肠手术属于微创手术，在手术操作中，处理原有疾病的基本原则并没有改变。腹腔镜用于结直肠良性疾病的治疗已为人们所接受，但对用腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤则还有争议。尽管已有一些支持腹腔镜结肠恶性肿瘤切除的前瞻性研究，但至今还不能确定腹腔镜手术是否会增加局部和全身癌肿的复发率，所以还需进行前瞻性、随机和多中心的临床观察研究。

（7）手术过程中癌细胞扩散的途径及其预防：在手术操作过程中，癌细胞可经肠壁、肠腔、静脉、淋巴扩散，也可脱落种植于腹膜及吻合口，因此需要采取必要的预防措施，以提高手术效果。术中严格遵守癌外科原则可显著提高结肠癌根治术的5年生存率。

2.结肠癌的化疗方案 临床上结肠癌的化疗方案用量及用法繁多，应遵循个体化的治疗原则。对于晚期或转移性的结肠癌，最常见的两种化疗方案是m FOLFOX6和CapeOX。

（1）mFOLFOX6方案：奥沙利铂85mg/m2静脉输注2h（第1天），亚叶酸钙400mg/m2静脉输注2h（第1天），5-FU 400mg/m2静脉推注（第1天），然后，持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46～48h），每2周重复。

（2）CapeOX方案：奥沙利铂130mg/m2静脉推注＞2h（第1天），卡培他滨850～1000mg/m2，2/d，口服，第1～14天。随后休息7d，每3周重复。

四、直 肠 癌

直肠癌是指从齿状线至直乙交界处之间的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。随着人们的饮食结构发生很大的改变，大量脂肪的摄入加之环境因素的影响，直肠癌的发生率呈上升趋势。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。

【病理分型】

1.大体类型

（1）早期直肠癌：早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，有5%～10%可发生局部淋巴结转移。大体可分为3型：①息肉隆起型；②扁平隆起型；③扁平隆起伴溃疡。

（2）中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。

2.组织学类型

（1）腺癌：癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度，分为高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级。

（2）黏液癌：其最大特点是癌组织内存在大量黏液，黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。

（3）未分化癌：癌细胞较小，呈不整齐的片状排列，无腺管结构，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管。

（4）类癌：病理学上有4种组织类型。a.腺样癌：癌细胞排列成腺管样。b.条索型：癌细胞排列成实性条索，间质反应明显，酷似硬癌。c.实心团块型：癌细胞排列成实心团块状。d.混合型：即上述3种类型的任意混合存在。类癌的生物学行为偏向良性，生长较缓慢。

【临床表现与诊断】

1.早期症状 局限于黏膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。①排便异常：即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀、下腹不适等。②粪便反常：如血便、黏液便或脓血便，甚者有粪形变细等。③梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，排便困难，伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。

2.其他症状 若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期患者可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

【辅助检查】

1.病理学检查 是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。

2.癌胚抗原测定 癌胚抗原（CEA）测定已普遍开展，一般认为其对评价治疗效果和预后有价值，连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效，血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。

3.直肠指检

（1）体位：一般采用胸膝位或截石位，体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门7～8cm的病变。必要时使用蹲位，可扪及10～12cm以内的直肠病变。

（2）视诊：观察肛门有无畸形，有无肿块脱出，皮肤有无结节、溃疡、红肿、瘘管等情况。

（3）进指：手指指套上涂足润滑油，用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛，在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门，并尽量进入最深处。

（4）了解直肠肛管黏膜：进指后依次检查直肠肛管四周壁，并逐渐退指。注意有无结节、溃疡、僵硬、肿块及触痛。

（5）肿块触诊：如触及肿块，应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄，手指不能通过时不应强行突破。一般来说，来自直肠外的肿块，其表面黏膜较光滑，这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。

（6）退指：退指应检查指套有无脓血、坏死组织。

通过直肠指检行脱落细胞检查是简单易行的诊断方法。对有可疑病变者，可常规行此检查。方法是在指检完毕后，将指套上的粪便或脓血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查，阳性率可在80%以上。

4.乙状结肠镜检查 对直肠指检未能触及肿块，而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者，必须进一步行乙状结肠镜检查。对直肠癌来说，一般硬质乙状结肠镜已足够，在镜下可直接看到病变的大体形态，并借以取得活组织标本。

5.气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶。直肠癌的影像表现为：①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，黏膜中断，分界截然；④不规则的腔内龛影，三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。

6.B超检查 对发现直肠肿瘤的病例，可进一步行直肠腔内B超。对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊。

7.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性。盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。对施行Miles术式患者，术后3个月常规行盆腔CT检查1次，作为以后随访的对照。以后如有症状或复查，再做盆腔CT并与术后3个月CT片对比，这样比较容易发现骶前复发灶。

8.MPI检查 MPI可从3个方位检查盆腔，对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上，肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块，在T2加权像上肿瘤的信号强度增高，接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下，肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系，矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈，可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况。

9.排粪造影 直肠癌伴有便秘症状时，应行排粪造影检查，可显示肠壁僵硬、充盈缺损、黏膜破坏，会阴下降和直肠前突。

【临床分期】 同结肠癌。

【治疗】

1.手术治疗

（1）根治性手术：手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移概率非常高。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有黏膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。

①经腹会阴联合切除（Miles手术）：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。

②经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内患者出现便次增多，排便控制功能较差。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。

③保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术借吻合器进行吻合，经腹低位切除经肛门外翻吻合，经腹游离经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。

④Hartmann手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭。适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

（2）姑息性手术：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为解除梗阻和减少患者痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段做有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠做造口。如不可能，则仅行乙状结肠造口术，尤其是已伴有肠梗阻的患者。

2.化学治疗 直肠癌约50%患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，这样才可以弥补化疗的不足，降低化疗对造血系统的伤害。目前NCCN推荐的化疗方案如下。

（1）mFOLFOX6方案：奥沙利铂85mg/m2静脉注射2h以上（第1天），LⅤ400mg/m2静脉注射2h以上（第1天），5-FU 400mg/m2静脉推注（第1天），5-FU 1200mg/（m2·d）持续静脉灌注2d（46～48h内总量2400mg/m2），每2周重复，围术期总疗程6个月。

（2）简化的双周5-FU输注/LⅤ方案（s LⅤ5FU2）：LⅤ400mg/m2静脉滴注2h（第1天），随后5-FU 400mg/m2静脉推注，然后1200mg/（m2·d）×2d持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46～48h），每2周重复。

（3）卡培他滨1250mg/m2，2/d（第1～14天），每3周重复，围术期总疗程共6个月。

（4）CapeOx方案：奥沙利铂130mg/m2（第1天），卡培他滨1000mg/m2，2/d，持续14d；每3周重复，共24周。

（5）每周5-FU 500mg/m2静脉注射2h，连用6周＋每周醛氢叶酸500mg/m2静脉推注，连用6周。每8周重复1次，直至达到6个月。

3.放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。