腹膜后血肿

【病因】

腹膜后出血多系腹部外伤后的并发症。腹膜后脏器如肾、胰的创伤可致腹膜后出血，但最常见的原因是骨盆骨折及腰椎骨折。腹膜后大血管本身病变（如腹主动脉瘤破裂）所致的腹膜后出血较少见，极少数为血管造影导管创伤所致。由于腹膜后为疏松组织，出血易在腹膜后间隙广泛浸润，形成巨大血肿，并可渗至肠系膜之间。但无外伤史的自发性腹膜后大出血，在老年人应首先想到动脉瘤破裂，其他少见的原因还包括血液病，如真红细胞增多症等。

【临床表现】

按创伤的范围、程度、出血的多少而不同，很难有固定的典型症状，由于常合并其他部位的多发创伤，腹膜后出血的症状常被掩盖，也常及腹壁严重挫伤及腹腔内出血等相混淆。多数患者有腹痛或背痛。血肿压迫刺激腹腔神经丛，可引起自主神经功能紊乱，导致胃肠道功能障碍而出现腹胀表现，多表现为肠麻痹，血肿直接压迫肠管导致的机械性梗阻少见。血液可因后腹膜损伤穿破，流入腹腔内而出现腹膜刺激症状，更加重肠麻痹。血肿范围广泛、出血量大可有失血性休克表现。

【诊断】

开放性腹部外伤大多需手术探查，术后可发现腹膜后血肿。闭合性腹部损伤合并腹膜后血肿者，容易被其他合并伤掩盖，早期诊断困难。因此，凡有腰背部外伤史，特别存在骨盆骨折、腰椎骨折的患者，出现上述临床表现，均应想到腹膜后血肿的可能性。对于腰腹部外伤后，腹胀进行性加重，肠鸣音减弱或消失，表现为麻痹性肠梗阻应高度警惕腹膜后血肿可能。

【辅助检查】

1.X线检查 发现有骨盆、腰椎骨折，腰大肌阴影模糊等，即提示有腹膜后出血。

2.静脉泌尿系造影 发现造影剂从肾外渗亦提示肾外伤和腹膜后有出血。

3.CT检查 对腹膜后血肿的诊断率几乎高达100%，亦有助于腹膜后血肿的定位，还可以发现伴有腹腔脏器损伤，如肝、脾、肾等实质性脏器的损伤情况，甚至可避免不必要的手术探查。

【治疗】

治疗上应取决于原发病的治疗，血肿清除或控制后，肠道功能多可恢复。

1.以下情况可先采用非手术治疗 ①无血流动力学改变且排除了脏器损伤者；②经输血补液治疗后病情稳定者；③经辅助检查证实仅为肾挫伤或肠胀气者；④单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，且出血速度慢，部位不肯定时。

2.若出现下列情况时应积极手术探查 ①非手术治疗后患者血压、脉搏及一般情况仍未好转，或一度好转后又迅速恶化者；②有明显失血性休克或腹膜炎体征者；③证实有腹腔脏器损伤或血管损伤；④骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折怀疑有大血管损伤者；⑤穿透伤所致的腹膜后血肿；⑥腹胀呈进行性加重者。

开腹后首先处理大血管损伤，后修补空腔脏器损伤。术中注意保护因胀气而高度扩张的肠管。为了减少腹腔污染，应暂时缝合或钳夹胃肠道有损伤的部位，最后再适当修补。如术中未见血肿有搏动或继续扩大，一般不主张切开血肿探查止血。探查时要注意腹内及腹膜后器官多发损伤的可能。如发现腹膜后出血并有积气、黄染，应想到十二指肠的损伤。如术中发现腹腔内污染严重，则在处理损伤的空腔脏器后应行腹腔冲洗，术后应预防感染和败血症，继续治疗休克，防治多脏器功能衰竭。较大血管出血应予以牢靠止血。

关于术中是否切开后腹膜的问题仍存在争议，有学者认为如果探查过程中发现血肿扩大或后腹膜已破损，则应切开后腹膜寻找破损血管，如血肿无扩展，则不予切开。亦有学者认为，任何类型的腹膜后血肿，只要发现血肿有搏动，说明有动脉损伤，均应探查；如术中发现血肿范围小，张力小，无明显扩展，即使后腹膜已有破损，也可不予探查，仅行后腹膜修补。