十二指肠壁内血肿

十二指肠壁内血肿引起十二指肠梗阻并非少见，绝大多数为小儿患者，可能与小儿的腹壁较为薄弱与柔软有关。发病原因较多，其中腹部闭合性损伤所致者占70%之多，也可由非外伤因素引起，如过敏性紫癜、血友病或抗凝治疗后。

【病因与病理】

腹部挫伤是引起本病的主要原因。一般损伤较轻，这是因为十二指肠固定，靠近脊柱，从而构成它受挤压的条件，十二指肠壁内血管丰富，小血管容易破裂，血液积聚于壁间而形成血肿、突入到十二指肠腔内而引起梗阻。

十二指肠壁血肿常较小，但也有较大者，占领整个十二指肠，并能在上腹部扪及。血肿一般发生在十二指肠的第二段、第三段、第四段，甚至累及空肠上段。位于浆膜的血肿，常将肌层及黏膜层挤向对侧，造成十二指肠的狭窄梗阻，常在受伤后24～48h出现症状。

【临床表现与诊断】

上腹部受伤后，发生暂时性、痉挛性腹痛，经过1至数天后，疼痛可以缓解或消失。相继出现呕吐，呕吐物为胆汁样，偶尔出现呕血和（或）黑粪。腹部除有压痛外，上腹部可能扪及肿块（小的腊肠样包块）。并发腹膜后巨大血肿者可出现失血性休克表现。若十二指肠完全梗阻，同时出现严重的脱水与电解质紊乱。

腹部X线平片可见：十二指肠梗阻征象。梗阻近端十二指肠、胃扩张明显，有双气泡征或液平面；腰大肌阴影消失。对于不完全梗阻，X线钡剂显示胃扩张潴留，造影剂通过十二指肠血肿处受阻。CT、B超亦可协助诊断。

【治疗】

对于不完全十二指肠梗阻患者，可先进行非手术治疗，因为小的血肿可能自行吸收或穿破进入腹腔而解除梗阻。主要措施包括：镇静、卧床休息、胃肠减压、补液、止血药物等治疗。若病情未见好转，或受伤后已经发展为十二指肠完全梗阻，则应行剖腹探查术，清除血肿。位于浆膜下的血肿（一般可看到浆膜下的暗蓝色肿块），仅切开浆膜即可；血肿位于肌层或黏膜下，则需切开浆膜肌层，将血肿完全清除，出血点妥善结扎，再重新缝合肠壁切口；血肿较大，或有黏膜损伤者，则宜施行血肿清除加胃空肠吻合术。对于十二指肠壶腹以上的血肿，有学者推荐的方法是排除血肿后，切除该部分的十二指肠侧壁，切除后同时探查胆总管开口，以排除胆总管开口处的损伤，然后利用已切开的十二指肠与胃行胃-十二指肠侧侧吻合。其优点为可以减少溃疡形成与十二指肠梗阻的复发。术中需探查有无十二指肠穿孔、腹膜后血肿及其他脏器的损伤，并做相应处理。