小儿肠套叠

小儿肠套叠是小儿外科最常见的急腹症之一，多发生于2岁以内的婴幼儿，2岁以后发病率逐年减少，5岁以后罕见，偶可见于新生儿或胎儿。不同民族和地区的发病率有所差异，有研究报道白种人儿童高于黑种人儿童，男孩发病多于女孩。肠套叠一年四季均可发病，但以春夏交替时最为集中，可能与腺病毒引起的上呼吸道及肠道感染有关，因此部分患儿发病之前可有腹泻或呼吸道感染病史。

此外，肠套叠的发生与家族遗传有一定关系，有家族遗传倾向者发病率较正常人群高15～20倍，可能与遗传、体质及解剖特异性有关，也与家族内患儿对肠套叠的诱因（如腺病毒感染）易感性增高有关。

【病因】

小儿肠套叠多发生于2岁以下儿童，多为原发性，原因不十分明确。继发性肠套叠少见，且多数发生在4岁以后，多继发于麦克尔憩室、息肉或肠道畸形。

1.饮食改变与食物刺激 婴儿时期肠道未能立即适应新添加食物的刺激，导致肠道功能紊乱，促使某段肠管套入另一段肠腔之中。此外，婴儿开始哺乳时速度急促，可以引起强烈的肠蠕动导致肠套叠。

2.局部解剖因素 婴儿时期，回肠盲肠发育速度不同，可能导致蠕动功能失调。婴儿内脏发育尚未完成，存在活动性盲肠，加上该区淋巴组织丰富；受到炎症或食物刺激后易引起水肿、肥大，肠蠕动时肥厚的回盲瓣推移前进，或可牵拉肠壁形成套叠。

3.自主神经因素 婴儿时期交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调，副交感神经使肠管收缩紧张，交感神经舒张不良，以至近端肠管套入远端肠腔形成肠套叠。

4.痉挛因素 由于各种原因的刺激，如食物、炎症、腹泻、细菌和寄生虫的毒素等，使肠道产生痉挛，运动节律失调或有逆蠕动造成套叠。

5.回肠末端集合淋巴小结增殖肥厚 各种原因引起肠道感染可导致肠系膜淋巴结肿大，各种因素引起的淋巴增殖均可直接导致肠套叠。

6.病毒因素 小儿肠套叠多发生于春夏交替时节，为病毒易感时期，因此多数研究认为腺病毒与肠套叠的发生有一定关系。

【病理】

肠套叠可发生于肠道任何部分，其病理变化大体相似。一般是沿肠蠕动方向使近端肠管套入远端肠管内，称为下行或顺行性肠套叠。偶因强烈的逆蠕动使远端肠管套入近端肠管内，称上行性或逆行性肠套叠。通常肠套叠仅发生在一处，亦有少数病例在2～3处同时发生，称为多发性肠套叠。

肠套叠的最外层称鞘部，进入里面的部分称套入部。有时整个的肠套叠再次套入远端肠管称为复套。肠套叠其肠壁的折叠可形成3层：最内层是进入的肠管，中间是折回的肠管，两层的连接处称为肠套叠的顶部，是套叠的最远部分。鞘部与中层折叠部分称为颈部，为肠套叠的最狭窄部位。

肠套叠发生后，肠管连同系膜一并套入，系膜在内层与中层之间受到挤压，特别是颈部，因肠壁的痉挛而产生狭窄，从而产生梗阻。套入部的强烈蠕动，推动肠管继续向前伸入。若系膜很松，顶部可伸入较多，个别病例可由肛门突出。

由于系膜受到挤压，套入部肠管开始水肿、充血，血液及黏液的渗出造成典型的果酱样大便。如不及时处理，套入部由于肠系膜的绞窄而发生缺血和坏死，可导致穿孔和腹膜炎。鞘部的血液循环未到绞窄程度可无坏死，而作为一个保护的外套，偶见整个套入肠管溃烂由肛门排出。

肠套叠一旦形成很少自动复位，有学者报道自动复位率为5%～6%。肠套叠发生后，套入部随着蠕动的增强逐渐向前推进，该段肠管所附着的系膜也被带入鞘内，其颈部被束紧。由于鞘层肠管持续痉挛、紧缩而压迫肠管套入部，引起颈部血液循环发生障碍。初期静脉受阻，组织有充血、水肿，套入部的肠壁静脉明显扩张，浆膜细胞分泌大量黏液，黏液进入肠腔后与血液、稀粪混合成胶胨状排出。

肠壁水肿不断加重，导致静脉回流障碍加剧，最后引起动脉受累，供血停止，发生套入部肠壁坏死。由于各部位肠管血供受阻的程度不同，因而坏死最先发生于受压最紧的中层及鞘部转折区，最内层发生坏死较晚，而鞘部很少出现坏死。但肠套叠鞘部亦可因过度膨胀而使其小动脉受压，导致散在缺血坏死区，极易穿孔。

【分类】

小儿肠套叠按发病部位可分为回盲部套叠（回肠套入结肠）、小肠套叠（小肠套入小肠）、结肠套叠（结肠套入结肠）及多发性肠套叠。

1.回盲部套叠 是指末段回肠、回盲瓣套入升结肠，连同盲肠、阑尾一并翻入结肠，此类肠套叠最多见。

2.小肠套叠 即小肠套入小肠，此种类型少见。根据套入部位不同，又可分为空-空肠套叠、空-回肠套叠以及回-回肠套叠3种。

3.结肠套叠 即结肠套入结肠，亦少见。有文献曾经报道过乙状结肠套入直肠的病例。

4.多发性肠套叠 存在2处及以上肠套叠，此种类型极少见。

【临床表现】

肠套叠三大典型症状是腹痛、腹部肿块和血便。

1.腹痛 绝大部分患儿可出现腹痛，为本病最早症状。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛。腹痛发作时患儿哭闹、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食伴呕吐、两拳紧握、下肢屈曲。腹痛发作之后，患儿症状减轻，停止哭闹，甚至可以入睡，但间歇期后又重复发作。如此反复不止，久之患儿最终疲惫不堪、呻吟，并进入无力挣扎的半睡眠状态。

2.腹部肿块 腹痛发作间歇期，患儿安静平卧时，常可扪及腊肠形肿块，有压痛，质地坚韧，表面光滑，稍可活动。最多见于脐右上方或右上腹肝缘下，其次位于上腹中部或偏右侧，右下腹扪诊有空虚感。肠套叠后期，因为腹胀明显，且出现肠绞窄、肠坏死、腹膜炎等情况，此时患儿不能合作或出现全身中毒症状，很难触及肿块。

3.血便 肠套叠时由于系膜受到卡压，套入部肠管充血、水肿，血液及黏液渗出导致血便，临床表现为果酱样便。若出现深红色血水，说明肠壁损伤严重，非手术复位应慎重。

4.全身症状 早期患儿一般情况良好，随着症状加重病情逐渐恶化，多发生在24h后，表现为表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、面色苍白，体温常升高至39℃以上，脉率加快。48h后因腹胀严重，膈肌抬高，影响呼吸。发生肠坏死后可出现腹膜炎体征，患儿全身中毒症状不断加重，脉搏细速、高热、昏迷、休克、衰竭以至死亡。

【辅助检查】

当肠套叠的3个主要症状即阵发性腹痛、腹部包块和果酱样便均具备时，诊断比较容易。腹部绞痛和腹部包块多见，但便血较少。疾病早期，便血尚未发生或腹部触诊无法触及包块时，仍应高度警惕，反复检查，必要时可行直肠指检，观察有否果酱样黏液。对临床诊断确有困难的患儿应借助X线、诊断性钡剂和空气灌肠、腹部彩超或CT检查等以明确诊断。

1.腹部X线平片或透视 可观察肠腔内积气、肠梗阻及腹腔渗液情况，对指导空气和钡剂灌肠复位有重要意义，如腹腔内有游离气体或肠梗阻较严重时为空气或钡剂灌肠复位的禁忌证。

2.空气灌肠 注气前先做腹部正、侧位全面透视检查，以了解肠腔内积气情况、气体分布的部位，以及是否存在膈下游离气体。可见空气在结肠受阻，阻端呈杯口状或弹簧状阴影。空气灌肠压力为8.0kPa（60mm Hg），诊断过程常常也是复位过程，有时甚至在诊断性灌肠时肠套叠随即被复位。

3.钡剂灌肠 在X线透视下，由肛门缓缓注入稀释的钡剂后，可见乙状结肠及降结肠逐渐充盈，多数肠套叠为回盲部套叠，套叠部位于横结肠右侧。当钡剂遇到肠套叠的头部时，可见杯口状、钳状或弹簧状阴影。

4.彩超 超声波检查肠套叠横切面声像图表现为“同心圆”或“靶环”征。一般情况下，因鞘部系膜水肿，肠套叠鞘部回声可形成一个较光滑完整的大圆轮廓；紧贴大圆内侧的是一层较厚的且多为均匀的环形低回声区；在低回声的中心包绕一层高低相间非均质回声或弥漫性较高回声的圆形结构，形成鲜明同心圆征。纵切面则表现为套筒征或假肾征，并可观察肠套叠的头部，对确定诊断有重要意义。

5.腹部CT 肠套叠在CT上可表现为具有3层同心圆环的软组织影。同心圆的最内层代表套入部的内层；其外为陷入的肠系膜，因含有脂肪而呈低密度影；最外层是套入部的外层和鞘部。若口服造影剂，则在套入部的周围还可见到高密度的造影剂影。

【鉴别诊断】

1.细菌性痢疾 痢疾可引起肠壁的炎性刺激、肠蠕动增强和失调，偶尔也可继发肠套叠，以致造成混淆，难以判断。鉴别要点在于痢疾多见于夏秋季，起病急，常伴有恶心、呕吐、腹痛及脓血便，体温迅速升高。大便检查可见大量脓细胞及吞噬细胞。患痢疾时腹痛不如肠套叠剧烈，而且体温在早期就升高，脓血便亦与肠套叠不同。痢疾发病数天后的高热、腹胀等中毒症状与肠套叠晚期不易鉴别。诊断确实困难时可采用4.0k Pa（30mm Hg）低压空气灌肠，多可明确诊断。注意此时肠壁已有炎症溃疡，如压力过高容易引起肠穿孔，造成严重后果。

2.消化不良及婴儿肠炎 婴幼儿发生消化不良或急性胃肠炎时也有腹泻、呕吐和烦躁不安，但无便血，无包块。肛诊有血便或腹部扪及肿块诊断则可以明确。应注意消化不良也可以诱发肠套叠。

3.腹型过敏性紫癜 过敏性紫癜可有腹痛、呕吐、便血，由于肠壁出血、增厚，也可触及包块，皮疹出现前诊断困难。鉴别要点为过敏性紫癜腹痛位置不固定，腹肌柔软，腹痛、腹泻严重。如在膝关节、躯干或四肢发现新鲜出血点、紫色肿块，则可确定诊断。有约25%的腹型过敏性紫癜并发肠套叠，往往病史较久，故当症状加重、频繁呕吐及腹部触及肿块时，可行超声检查。如行钡剂或空气灌肠复位危险性较大，如鉴别确有困难应及时手术探查。

4.麦克尔憩室出血 该症便血为鲜红色，出血量多，且患儿无剧烈的阵发性腹痛，更缺乏腹部包块，与肠套叠不同。但是憩室有时也可引起肠套叠，术前明确诊断困难。所幸两者均需手术治疗，其治疗原则无甚区别。

5.蛔虫性肠梗阻 该症无便血，腹痛不如肠套叠剧烈。腹部检查可摸到单个或多个条索状蛔虫团，其肿块往往位于脐周，活动度较大，拍片可以见到蛔虫阴影。大便检查发现虫卵可帮助诊断。

6.直肠脱垂 少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，可误认为直肠脱垂。直肠脱垂缺乏肠套叠的急腹症症状。当检查直肠脱垂时，可以清楚看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，如在直肠周围插入指检，可触及脱出之反折顶部。而当肠套叠时，在肛门口与脱出肠管之间伸入示指肛检，手指不能触及顶部。

7.其他 除上述情况外，结肠息肉脱落出血及肠内外肿瘤等引起的出血或肠梗阻，都可能与肠套叠混淆，必须特别警惕。有疑问时应行钡灌肠或纤维内镜检查。

【治疗】

1.灌肠复位 灌肠复位是利用空气、钡剂或盐水产生的压力持续加压，使套叠的肠管缓慢退出复位，最后解除肠梗阻。常用的灌肠复位方法包括空气灌肠复位和钡剂灌肠复位，疗效可达90%以上。在我国以空气灌肠复位为主，国外多采用钡剂灌肠复位。

（1）空气灌肠复位

①适应证及方法

适应证：病程不超过48h，全身情况良好、生命体征稳定、无中毒症状，腹部X线检查提示无严重肠梗阻，且腹腔内无游离气体者。

灌肠复位前给予解痉、镇静药物，并先行腹部透视，进一步明确诊断，同时观察肠梗阻情况以及膈下有无游离气体。

空气灌肠复位：将带有气囊的注气管插入肛门，深5～6cm，另一端接空气灌肠机。将气囊管注气，堵塞肛门防止气体泄漏。一般空气压力先用8.0kPa（60mm Hg），注气后气体遇到套叠头部则阴影受阻，出现柱状、杯状、弹簧状影像。继续注气时可见空气影向前推进，套叠头部逐渐被挤后移。当肠套叠头部达到回盲瓣时，套叠阴影存在时间较长，复位进展最困难，此时应继续加压，必要时达到10.6k Pa（80mm Hg）（亦有相关资料报道加压至100～120mm Hg），同时可对准肿物经腹壁轻柔按摩，多在透视下见到软组织肿块影逐渐缩小，直到完全消失。与此同时，可见大量气体进入右下腹小肠，然后迅速扩展到中腹部和左侧腹部。透视下回盲部肿块影消失和小肠内进入大量气体，说明肠套叠已复位。

②禁忌证：发病超过48h或全身情况不良，出现中毒症状者；腹胀明显且透视下肠腔内多个巨大张力性液平面以及出现膈下游离气体者；已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死、肠穿孔者；多次复发性肠套叠而疑有器质性病变者；便血早而量多，或出现深红色血水样便，肠壁血管损害严重者；小肠型套叠；肿块过大已至横结肠脾曲以下，估计很难复位者；先患有痢疾等肠壁本身的损害性病变而合并肠套叠者。

（2）钡剂灌肠

其适应证、禁忌证以及灌肠前准备与空气灌肠相同。

将钡剂配成20%～50%的溶液，盛于灌肠流筒内，流筒与Foley管相连。开始时将流筒悬挂高出检查台100cm，钡剂缓慢注入直肠，并观察钡剂的进展，在见到肠套叠的阴影后增加水柱压力，如有必要可将流筒提高至130～150cm处，缓慢增加钡剂，耐心观察肠套叠阴影移位情况，直至完全消失。透视下盲肠完全显影，回肠末端充盈，停止的钡剂突然大量进到回肠，证实复位。

（3）复位标准：空气灌肠以及钡剂灌肠过程中发现套叠部阴影消失，大量气体或钡剂进入小肠可证实套叠复位成功。除此之外，还可通过观察患儿状况来判断套叠是否复位，主要有以下几点：①拔出带有气囊的注气管或肛管后，小儿排出大量臭气和一些紫红色黏液，并夹带大量黄色粪液；②患儿很快入睡，不再哭闹；③腹部包块消失；④炭剂试验，口服0.5～1g药用炭，在肠套叠已整复的患儿，炭末将于6～8h后由肛门排出，或于6h后灌肠液中找到黑色炭末。

（4）常见并发症及处理：常见并发症有肠穿孔、复位不全以及肠套叠复发。在操作过程中严格把握适应证与禁忌证，严格控制空气灌肠的速度与压力可有效避免以上并发症的出现。

①肠穿孔：导致肠穿孔的原因多是由于未严格掌握适应证及禁忌证，对病程超过48h或已出现肠缺血、肠坏死患儿进行灌肠复位所致。灌肠复位过程中注气速度过快、压力过高也是导致肠穿孔的重要原因。一旦出现肠穿孔，应立即停止灌肠，准备手术。

②复位不全：多因操作者担心灌肠压力过高导致肠穿孔，而采用低压灌肠，导致复位不全，或是因空气灌肠影像不清晰，复位不全；或复位时套入部通过回盲部后尚未完全复位，此时气体通过肠管间隙进入小肠，误认为复位成功而停止治疗，导致复位不全。

对首次灌肠失败及复位不全，生命体征稳定、腹胀不严重、体温正常、无腹膜刺激症状、初次灌肠已有部分复位的患儿，间隔一定时间后（0.5～3h）可再次进行灌肠复位。

③肠套叠复发：空气灌肠复位具有成功率高、复发率低的特点，因此国内多采用空气灌肠复位。

2.手术治疗 对于肠套叠不能复位，或超过48h，或怀疑肠坏死、或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征以及全身情况恶化者，都应手术治疗。手术方法主要有手术复位、肠切除吻合术以及坏死肠管切除近端造瘘、远端封闭，二期行肠吻合术。

麻醉方式多选择全麻，切口多采用右侧经腹直肌切口，中点平脐，利于上下延长切口。也可根据肿块位置选择横切口或阑尾切口。

进入腹腔后，顺结肠走向探查套叠部位，在套叠部头部用右手示指和中指先把肿块逆行挤压，当肿块退至升结肠或盲肠时即可将其托出切口。在直视下用两手拇指及示指缓慢地交替挤压直至完全复位。

在复位过程中切忌牵拉套入之近端肠段，以免因此造成套入肠壁撕裂。复位时如发现浆膜层有细小裂开应予修补。仔细观察复位肠管的血运情况，如见肠壁水肿、淤血青紫，浆膜下出现小块出血或黑色区，此时应使用温盐水纱布包裹该段肠管数分钟。如肠管色泽转红，肠壁血管搏动良好，肠管蠕动恢复、弹性正常，表明肠管生机活力良好；可将肠管还纳腹腔，不必做任何固定手术。

如肠管坏死或疑有继发性坏死者，或无法复位者，在病情允许情况下可行肠切除一期肠吻合术。如果病情严重，患儿不能耐受肠切除术时，可暂行肠造瘘或肠外置术，病情好转后再行二期手术。

【手术并发症】

1.高热抽搐 由于肠系膜血管绞窄、肠壁坏死、肠腔内大量细菌繁殖、毒素吸收而发生全身中毒症状，加之因肠道梗阻，呕吐频繁造成严重脱水，术前术后均可出现高热、抽搐。因此术前应采取对症支持措施，术后亦应采取有效措施控制体温，防止高热。

2.腹泻 腹泻与肠管水肿、黏膜出血及梗阻解除后肠内容物排出有关，多于数日内消失。严重腹泻可引起脱水与酸中毒，应予补液及应用肠道抗生素。对于在胃肠炎或消化不良基础上引起的肠套叠，应积极治疗原发疾病。

3.肠坏死穿孔、腹膜炎 术中发现肠管颜色紫暗，用温盐水热敷，或在肠系膜根部以0.25%普鲁卡因封闭，如肠管恢复红润光泽，毛细血管出现搏动，证明该肠段活力存在。如术中不能确定肠管活力，宁可切除该肠段或肠外置，切不可盲目放回腹腔，以致形成肠穿孔、腹膜炎危及生命。

4.术后肠套叠复发 复发原因尚未明了，但与年龄有明显关系，约80%的复发患儿年龄在1岁半以下，以后逐渐减少，4岁以后甚为少见。复发性肠套叠与首次发作类似，多有腹痛、呕吐、肿块。由于家长警惕性较高，多能及时就诊，发生血便者甚少。复发性肠套叠可先试用空气灌肠复位。多次复发、灌肠失败及疑有器质性病变者，应手术探查，同时可考虑行预防复发的手术，如回肠升结肠固定术。

5.伤口裂开 由于婴儿腹壁薄弱，腹肌发育不良，术后腹胀、咳嗽、哭闹等因素，导致腹压突然增加冲击缝合口，使缝线割裂腹膜，小肠移至皮下进而伤口裂开。腹腔及伤口感染是发生伤口崩裂的另一主要原因。手术采用横切口，尽量减少腹腔污染，关闭切口时逐层缝合，术后胃肠减压、应用新斯的明或中药促进肠功能恢复及腹带或绷带包扎腹部抵抗冲击力，均可有效防止伤口裂开的发生。术后一旦出现伤口裂开，应及时采取有效措施。切口裂开、肠管脱出，应急诊手术缝合切口。

6.肠粘连 腹腔手术后均可发生不同程度的粘连，尤其是肠坏死穿孔、肠切除吻合术后。粘连严重时可出现肠梗阻症状，术后早期炎性粘连性梗阻多可采用非手术治疗治愈，晚期或非手术治疗无效者应采用手术治疗。