粘连性肠梗阻手术时要切除肠管吗

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，占肠梗阻的40%～60%。手术后粘连是最常见的原因，占粘连性肠梗阻的80%左右。其次为腹腔内器官发生炎症后产生的粘连，如阑尾炎、盆腔炎、胆囊炎等。此外，还有部分患者因先天性因素导致粘连性肠梗阻，如卵黄管退化不全、胎粪性腹膜炎等因素，此种类型多不常见。

粘连性肠梗阻，一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见，有时盆腔疾病也可引起乙状结肠粘连性肠梗阻。

【病因】

1.先天性因素 较少见，常见原因主要有胚胎发育异常（如卵黄管退化不全），胎粪性腹膜炎等因素导致脐与肠管之间、肠管与肠管之间、肠管与腹壁之间形成粘连。

2.后天性因素 占绝大多数，其中手术后粘连是最常见的原因，为粘连性肠梗阻最常见的原因。除此之外，腹腔内炎症、腹部创伤、脏器缺血等因素也是导致粘连性肠梗阻的重要原因。

3.诱因 腹腔内粘连是发生粘连性肠梗阻的基础，单有粘连存在，多数情况下不一定发生肠梗阻，只有在一定诱因作用下方可出现。常见诱因如下。

（1）肠内容物大量增多，致使肠腔明显扩张，在重力作用下导致粘连部肠管受压、成角、扭曲，导致肠管不通，形成梗阻。

（2）肠管狭窄，严重腹泻，胃肠炎症导致肠黏膜水肿增厚，进一步加重肠管狭窄，从而导致梗阻。

（3）肠蠕动增加，肠内容物增多，肠蠕动节律紊乱，或剧烈活动后导致肠管梗阻，甚至扭转。

因此，肠梗阻的真正发生原因是在粘连的基础上，由外界因素的影响而诱发。比如暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔，形成相对的梗阻，粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣、异物的堵塞都能导致肠腔狭窄；再有肠道功能紊乱、体位突然改变等。

【类型】

1.腹腔内粘连带卡压肠管而形成梗阻。

2.部分肠管与腹壁粘连，多见于腹部切口处或既往腹壁曾有炎症性疾病的患者。

3.肠管成团，致使部分肠管变窄，或相互粘连而影响肠管的正常蠕动，出现梗阻，此类患者往往需行肠切除术方可解除梗阻。

4.肠管以粘连处为支点发生扭转。

5.粘连带的两端固定，且中部形成环孔，肠管从环孔中间通过而形成内疝。

6.肠管粘着远处腹壁或其他组织，受肠系膜长度的限制或肠管另一端较固定（如回盲部），肠管呈牵拉性扭折而有梗阻。

【病理】

粘连性肠梗阻的病理变化过程实质上是一种炎症反应过程，它表现为粘连形成的局部炎症过程和由此引发的全身炎症反应过程。

1.炎症 粘连形成是机体一种纤维增生的炎性反应，粘连起到血管桥的作用。后天性粘连产生主要是由于腹腔内炎症及腹膜腔内手术损伤腹膜的脏层和壁层，引起腹膜渗出、吸收、机化等炎症反应的病理变化，其过程需要3～6个月。

2.坏死 由于粘连成角，肠扭转、肠管以腹壁粘着点为支点发生扭转，系膜黏着扭折等原因发生的粘连性肠梗阻，常可导致机械性、完全性、绞窄性、闭襻性肠梗阻。梗阻若不能得到及时解除，则可由局部的炎症反应发展到肠坏死的严重病理变化，其发生机制主要与肠腔的大量积气积液，肠壁的血循环障碍等因素有关，由此可致肠屏障功能障碍，引发全身性炎症反应。

【临床表现】

1.症状 粘连性肠梗阻患者因个人体质、粘连原因、梗阻机制的不同，可出现不同程度的痛、吐、胀、闭等症状，表现为完全性或不完全性肠梗阻，既可出现单纯性粘连性肠梗阻，亦可出现绞窄性肠梗阻。粘连性肠梗阻的临床表现与其他肠梗阻相同，但又有其特殊表现，既往有手术史的患者，常在切口周围出现肠型，并伴有压痛。

（1）腹痛：广泛粘连导致的肠梗阻，常为单纯性、不全性肠梗阻。起病常较缓慢，并反复发作。腹痛多发生在粘连附近，又因粘连部位相对固定，很少发生肠扭转、肠绞窄或内疝等，腹痛常持续存在，间歇发作而不十分剧烈。而带状粘连引起的肠梗阻常合并肠扭转、肠套叠，腹内疝形成并发生肠绞窄，发病急骤，腹痛呈阵发性绞痛，疼痛剧烈，少有缓解，腹痛多在切口附近、脐周和上腹部。单纯性肠梗阻未能及时解决，可导致血运障碍，肠腔、腹腔大量积液，此时疼痛可由阵发性转为持续性，并呈阵发性加重。

（2）呕吐：梗阻早期的呕吐主要为肠痉挛或肠系膜牵拉所导致的反射性呕吐，后期呕吐多因肠腔内大量积气积液所致。高位梗阻呕吐频繁，吐出物为胃内容物，无臭味；低位梗阻早期呕吐物为宿食继而腹胀，待腹腔内大量积气积液后，又发生返逆性呕吐，此时呕吐物为粪便样肠内容物。有粪臭味。

（3）腹胀：高位肠梗阻因呕吐次数多，肠腔内积气积液少，可无明显腹胀。低位肠梗阻则表现为明显的腹胀。

（4）停止排气排便：梗阻部位越低，患者排气排便的可能性越小。

2.体征

（1）腹部体征：有手术史、可见腹部切口瘢痕。腹部切口的另一侧出现腹部膨隆，膨胀的肠型及蠕动波。肠鸣音亢进，可闻气过水声。单纯性肠梗阻可无腹肌紧张，当发生血运障碍后，可出现腹肌紧张，腹部明显压痛，反跳痛，并可扪及固定的具有压痛的肠襻或肿块。

（2）全身情况：早期单纯性粘连性肠梗阻无明显全身情况改变。而当单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻时，患者可出现脱水征、发热、心率加快、血压降低、尿量减少等休克前期或休克期表现。

【辅助检查】

1.腹部X线、CT检查常可见不同程度气-液平片。

2.常规可见白细胞总数、中性粒细胞总数及百分比不同程度升高，绞窄性肠梗阻、肠坏死患者白细胞总数亦可低于正常，常提示重度感染、感染性休克等严重情况，应予以重视。

3.血生化常提示不同程度电解质紊乱。

【诊断】

1.病史 在诊断肠梗阻时，以下情况常提示为粘连性肠梗阻。①有腹部手术史，特别是下腹部手术史，如阑尾炎、子宫切除术、腹会阴联合手术等，亦可有上腹部手术史，如胆囊切除术、胃大部切除术、腹部血管手术等。②有腹腔内感染病史，如阑尾炎、盆腔炎等，或有腹部外伤、腹腔内肿瘤、放射线治疗、结核性腹膜炎等病史。③以往有慢性梗阻症状，以及多次反复发作的急性腹痛病史。一般来说，手术后粘连性肠梗阻可发生在术后近期至10年，但多在术后1～2年发生。

2.症状、体征 粘连性肠梗阻的临床症状、体征可以表现为不完全性、单纯性肠梗阻，亦可表现为完全性、绞窄性肠梗阻，取决于粘连的类型和发生的机制。多数患者发生手术后肠襻与切口或腹腔剥离面的广泛片状粘连，开始时仅表现为不全性、单纯性肠梗阻，起病缓慢。而当肠内容物大量淤积，肠壁水肿严重时，单纯性肠梗阻可向完全性、绞窄性肠梗阻转化，特点为腹痛由阵发性转为持续性，时有阵发性加剧，有时肠鸣音可消失，腹胀可不明显，早期出现腹膜刺激征、脱水征，以及水电解质紊乱，甚至休克征象。血常规示中性粒细胞高，直立腹部X线平片可见到闭襻性肠梗阻呈马蹄状充气影，肠襻间有因水肿变厚的肠壁，变换体位时闭锁肠襻位置固定不变。腹腔穿刺抽出血性腹水，均提示有绞窄性肠梗阻发生。

因粘连带、内疝、扭转引起的梗阻，则是初次发作即呈完全性或绞窄性肠梗阻表现。应特别警惕有粘连带引起的腹内疝，特别是高位病变，常除有腹痛、呕吐外，没有典型的腹部体征，而早期易出现肠绞窄、肠坏死，需及早诊断，手术探查，明确诊断。

【鉴别诊断】

通常术后2周内发生的早期粘连性肠梗阻需与术后麻痹性肠梗阻鉴别，因两者治疗原则不同。一般术后1～2d为肠麻痹期，2～3d为不规则蠕动期，此期常出现部位不定的阵发性腹痛；3～4d肠蠕动恢复正常，肛门排气排便。而术后粘连性肠梗阻往往在这个时期后发生，而且常先有自动排气以后又停止，并伴有腹部绞痛、肠鸣音亢进等。

因此，粘连性肠梗阻的诊断，除依据症状、体征、辅助检查外，还需详细询问患者既往病史，既往有手术史、腹腔炎症病史，以及腹壁有手术或腹部创伤痕常可提示为粘连性肠梗阻，但并不能以此作为确诊的依据。

【治疗】

目前大多数观点认为粘连性肠梗阻首选非手术治疗，如治疗无效，或有绞窄倾向时，应果断中转手术。对于手术指征目前尚无统一标准，部分学者认为，对于肠梗阻症状、体征进行性加重；腹部疼痛、呕吐持续加重或非手术治疗不缓解；出现发热，血象上升；腹膜炎体征加重，肠鸣音亢进或减弱；腹腔出现积液；有气-液平面，小肠扩张直径＞6cm，结直肠直径＞8cm；非手术治疗3d无明显好转者可考虑中转手术治疗。

1.非手术治疗：包括禁食，胃肠减压，抗感染，补液，胃肠外营养，维持水、电解质、酸碱平衡，灌肠，吸氧等治疗措施。

（1）禁食、胃肠减压：可直接吸出肠腔内气体及液体，降低肠腔内压力、改善肠管血液循环、减轻腹胀、改善呼吸功能、减少细菌和毒素、改善全身一般情况。

（2）抗感染：应用抗生素有助于抑制肠道细菌的生长、移位和减轻肠屏障功能受损，可明显降低并发症和病死率。

（3）补液、维持水电解质平衡，防止低血容量性休克的发生。

（4）胃肠外营养可有效维持患者的营养与水、电解质平衡。此外，应用生长抑素可减少胃肠液分泌，有利于症状的减轻和消除。

（5）中医中药治疗：肠梗阻属于中医学的“肠结”“关格”“腹胀”等范畴。中医理论认为六腑是“传化之腑”“以通为用”，凡气血瘀滞，寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，饮食不良等因素均影响六腑功能。“不通则痛”，即出现痛、吐、胀、闭四大症状。根据肠梗阻的临床表现分为寒结型、气血郁结型、热结型三个证型。根据“六腑以通为用”的基本原则，以通里攻下为主要治疗原则。

①寒结型：具有痛、吐、胀、闭的基本特点，腹痛阵作，轻度腹胀，腹痛喜热，得热则减，不发热，反恶寒，面色苍白，纳呆，呕吐清水，小便清长，舌苔薄白脉弦。治宜温中散寒、理气止痛。宜用大黄附子汤加减：熟附子12g，大黄15g，延胡索9g，白芍15g，厚朴15g，枳实15g，莪术9g，生甘草10g。

②气血郁结型：腹中窜痛、或痛无定处，大便不通或有少量排气，口干舌燥，尿少而黄，舌质暗红、舌苔薄白，脉弦涩。治宜行气散结、活血化瘀。宜用宽肠理气汤加减：当归15g，桃仁9g，青皮15g，陈皮15g，乌药9g。

③热结型：腹部胀痛、拒按，呕吐频作，腹胀，便闭、烦躁，小便黄赤，舌红苔黄或焦黄有刺，脉洪大或弦滑数。治宜通腑泻热。宜用复方大承气汤加减：大黄15g，枳实15g，厚朴15g，芒硝15g，赤芍15g，桃仁12g，莱菔子15g，栀子12g，生甘草10g。

根据不同证型选用相应方药并酌情加减，腹胀气滞症状明显加厚朴、枳实、木香、青皮、柴胡；腹痛血瘀症状明显者加赤芍、当归、桃仁等；高热、口干、舌红、苔黄厚腻、查白细胞增高、中性粒细胞增高等热证明显者加金银花、蒲公英、三黄；腹透肠道内积液较多者加甘遂；体弱、久病、气阴不足者加白芍、蜂蜜、麻仁。

将组方按中药常规煎法煎汤至200～300ml做低压保留灌肠。

（6）针灸：服中药同时配合针刺疗法，通调手足阳明经气，畅调气血，调整阳明腑气。主要于足三里穴位注射新斯的明。对有呕吐者可加刺上、中、下脘；腹胀者加次髎、大肠俞；上腹痛加刺内关、章门，小腹痛者加刺气海、关元等。

（7）其他疗法

①猪胆汁灌肠疗法：取新鲜猪苦胆1～2个（冰冻也可），用空针抽取胆汁20～30ml，再抽取食醋20ml，用肛管或橡皮导尿管缓缓注入直肠内，再用纱布堵塞肛门后右侧卧位30min。此方法适用于老年单纯性肠梗阻。

②患者胃肠减压液自身灌肠疗法：患者胃肠减压液含胆汁、肠液、胃液，灌入结肠后可以促进结肠蠕动，有助于肠梗阻缓解。因此凡能采用非手术疗法治疗的老年肠梗阻患者可应用此法。操作方法如下：取患者胃肠减压液30～50ml，通过肛管或橡皮导尿管注入直肠内，右侧卧位30min。

③推拿疗法：中医学认为推拿疗法有疏通经络、调节气血作用，能够促进肠蠕动及排气排便，同时也有解痉止痛作用。临床上可根据患者情况采取各种推拿按摩手法对患者进行治疗，疗效较为满意。此外，还可给予腹部频谱照射，也可收到较为满意的效果。

2.手术治疗 粘连性肠梗阻手术的目的是松解粘连，恢复肠道通畅，防止复发。根据不同情况可采用不同手术方法。常见手术方式包括：粘连松解术、肠切除吻合术、肠短路吻合术、肠造口术、肠排列术等。

（1）粘连松解术：束带状、点状或小片状粘连的梗阻只需将粘连带切断或粘连松解即可解除梗阻，但因梗阻部位可能不止一处，故在粘连松解后应从回盲部至屈氏韧带探查全部空、回肠。对于广泛性粘连，原则上应先松解与腹壁的粘连，再松解肠襻间的粘连，从易到难，从外围到中心，有条不紊，辨清肠管顺序。若肠襻间的粘连不引起梗阻，可不予处理。分离不必要的粘连，可增加再发生粘连性肠梗阻的机会。分离粘连以锐性分离为主，尤其遇强度较大的粘连，切不可强行用手分离，粘连松解均应在直视下进行，否则极易造成意外损伤。若肠襻与腹膜粘连，应着重保护肠襻；若肠襻与系膜粘连则应着重保护系膜。粘连松解过程中，若损伤肠襻、系膜、邻近脏器时，应立即修复，切不可先搁置而待最后处理，以免遗漏。壁腹膜及肠壁浆膜层损伤可不予处理，肠黏膜损伤可用Lembert法横行内翻缝合，若肠襻损伤面或浆膜粗糙面过大可用相邻肠襻与之相贴，缝合掩盖，但应注意不要留下间隙以防内疝形成。

（2）一期肠切除吻合术和短路手术：如术中发现肠管血运差，或已发生绞窄、坏死，在粘连松解过程中肠管损伤较重或系膜血管损伤使肠管血循环障碍，肠管瘢痕使肠腔明显狭窄，粘连成团的肠管无法松解等情况下应行肠切除术。肠切除后一般行一期肠吻合术。当急性炎症粘连时，肠管因水肿而脆弱，粘连成团又无法切除时，可选择梗阻近端较正常的肠襻与远端肠襻行短路手术。但应尽量避免旷置小肠较多，以免术后发生短肠综合征。也应避免侧侧吻合，以免发生盲襻综合征或吻合口瘘。

（3）肠排列术：在大部或全部小肠粘连松解和梗阻解除后，为防止复发，应考虑行小肠排列术。小肠排列可从回盲部向Treitz韧带方向进行，亦可反向进行。无论何种肠排列方法均有一共同点，即将小肠排列成近于生理位置，形成无害的粘连，通常第一肠襻2～4cm，以后逐渐增加2～3cm，最后一段肠襻长12～14cm。可供选择的肠排列术很多，可分为两大类：一是肠外固定排列术，一是肠内固定排列术。

肠外固定排列术操作复杂、费时，术后肠麻痹时间长且常出现痉挛性腹痛和不全梗阻症状，术后并发症较多，因而目前很少采用。

肠内固定排列法：1956年White报道用单球双腔管（Miller-Abbott管）自胃或上部空肠造口放入肠管内，一直经回盲部送入到升结肠部，然后将肠管做有序的排列，放置10d左右，待腹腔肠襻间粘连形成固定后再拔除，起到永久性排列固定的效果。由于胶管的支撑作用，使小肠不成锐角、扭转、移位。

【预防】

粘连性肠梗阻大多数是继发于手术后，因此，术中及术后预防腹腔粘连是预防粘连性肠梗阻的关键。

1.术中预防 预防腹腔粘连的发生主要在术中，而不在术后。具体有如下措施。

（1）防止腹腔内组织缺血：腹腔内任一组织缺血均可导致粘连，且往往是点状、小片状或束带状粘连。手术中组织绞窄、受压、大块结扎、缝合过紧等均会导致组织的缺血坏死。术中操作应仔细、准确、轻柔，尽量减轻损伤程度，点状止血，避免大块组织结扎，缝合适度，对空腔脏器的吻合，应避免断端血供不良或吻合口过度紧密，否则严重者可导致吻合口瘘，轻者则导致永久性纤维性粘连。

（2）防止异物残留：手套上的滑石粉、棉屑和缝线是术中常见的异物，术前应认真冲洗手套，术中防止棉屑存留，避免线结过长。腹腔放置的引流会被纤维素包裹而最终形成粘连组织，因此腹腔引流的放置应掌握好适应证，并注意引出腹腔的途径。此外，某些止血用品如吸收性明胶海绵、止血纱布、氧化纤维素及某些抗生素等药品亦可导致粘连，术中应尽量避免或减少使用。

（3）防止腹腔污染：认真进行无菌操作，减少胃肠液污染腹腔。

（4）清除腹腔积血：仔细止血，术毕彻底清除腹腔内积血，认真冲洗腹腔，尤其是有腹膜炎时，用大量等渗盐水冲洗。

（5）浆膜修复：以往强调，腹腔内浆膜缺损应缝合修补以掩盖粗糙面、防止粘连。然而，这种观念正在改变。浆膜缺损如不伴血供障碍会自行修复而不会发生粘连。若予以缝合修补，特别是在有张力的情况下缝合，则粘连发生率明显升高。临床上也发现，在右半结肠、乙状结肠或直肠切除术后留下的较大腹膜缺损，可被新的光滑的浆膜覆盖。相反，若将较大腹膜缺损强行缝合，则导致局部缺血，过多线结异物存留可导致更严重粘连。

2.术后预防

（1）浆膜面分离：向腹腔内注入各种液体或气体，使肠襻相互分开以减少术后早期粘连。生理盐水、林格液、右旋糖酐等在动物实验中提示有一定效果，但它们很快被腹膜吸收，作用短暂。另外也有注入氧气、二氧化碳、橄榄油、液状石蜡、蓖麻油等，实践证明这些物质不但不能预防粘连，反而有害。国内有用人体脂肪与糜蛋白酶或用中分子右旋糖酐与链激酶联合腹腔注入收到一定效果。此外，还有一些高分子化合物，如氧化（再生）纤维素、羧甲基纤维素钠、聚乙烯吡咯烷酮及透明质酸等具有相同作用，动物实验表明均能有效防止腹腔粘连。

（2）促进肠蠕动恢复：在术后肠麻痹期，腹腔内渗出可使肠襻间及其与腹壁、脏器间产生纤维素性粘连，如能尽早恢复肠蠕动，可在一定程度上减轻粘连。临床上常用新斯的明、垂体后叶素及中药大承气汤、扶正理气汤等促进肠蠕动尽早恢复。此外，嘱患者尽早进行适度活动，对肠蠕动恢复亦有一定作用。术后还应注意补充维生素B1、氯化钾以防止因这些物质缺乏而延长肠麻痹期。

（3）减少腹腔内纤维蛋白沉积及抑制成纤维细胞增生：大量纤维蛋白沉积和成纤维细胞增生是粘连形成的病理生理基础。实验证明，应用抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪等通过减轻炎性渗出和抑制成纤维细胞增生，均有减轻粘连的作用，但其临床疗效并不明显。对已析出腹腔内的纤维蛋白，应用一些消化酶如胃蛋白酶、胰蛋白酶、番木瓜酶，溶纤维蛋白酶如链激酶、尿激酶、纤溶酶以及溶解间质的透明质酸酶灌洗液可溶解纤维蛋白、降低腹腔渗液的黏稠度，促进吸收，预防粘连。