急性肠系膜上动脉闭塞症

急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于心脏或其他部位栓子的脱落，也可以是肠系膜上动脉硬化狭窄部位的局部血栓形成所引起，两者的发生率相近。肠系膜动脉发生急性完全性闭塞而导致肠管急性缺血坏死，多发生于老年人，发病凶险，病死率高。

【病因】

1.肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，本身几乎与主动脉平行，与血流的主流方向一致，因而栓子易进入形成栓塞。栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄部，或是更远的部分。

引起栓塞的90%以上的栓子来源于心脏，主要为风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或陈旧性心肌梗死后形成的壁栓，心内膜炎，瓣膜疾病或心瓣膜置换术后等，也可来自自行脱落的，或是经心血管导管手术操作引起的脱落。

2.肠系膜上动脉血栓形成 急性肠系膜上动脉血栓形成几乎都发生在其开口原有动脉硬化狭窄处，在某些诱因如充血性心力衰竭、心肌梗死、脱水或大手术后引起血容量减少等影响下形成血栓。血栓形成都发生在肠系膜上动脉开始有动脉粥样硬化部分，常发生于结肠中动脉近侧的主干，病变广泛而迅速，因此急性肠系膜上动脉血栓形成所导致的急性肠缺血预后比肠系膜上动脉栓塞差。

【临床表现】

肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成两者症状与体征相似。

1.症状

（1）腹痛：剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，难以用一般药物所缓解，可以是全腹性也可是脐旁、上腹、右下腹式耻骨上区，初起是由肠痉挛所致，其后有肠坏死，疼痛转为持续性。

（2）呕吐与腹泻：多数患者伴有频繁呕吐，呕吐物为血水样。近1/4患者有腹泻，并排出暗红色血液。

2.体征 患者的早期症状明显，疼痛剧烈，然而腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的一特征；开始时腹软不胀，轻压痛，肠鸣音存在，其后腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激征，说明已有肠坏死发生。

【辅助检查】

1.实验室检查 实验室检查可见白细胞计数升高，可达20.00×109/L以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。少数患者白细胞正常，约有50%患者血清淀粉酶轻度升高。

2.腹部X线检查 腹部X线平片难以明确有肠缺血的现象，在早期仅显示肠腔胀气，当有肠坏死时，腹腔内有大量积液，X线平片显示密度普遍增高。

3.超声检查 具有方便、快捷、无创等优点，但受肠管胀气、医师经验影响较大。超声多普勒检查在发病早期，肠管无胀气时，可提示肠系膜上动脉搏动消失。但当肠管胀气时，其检查的效果有限。

4.选择性动脉造影 选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值，它不但能帮助诊断，还可鉴别是动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛。动脉栓塞多在结肠中动脉开口处，造影剂在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处突然中断，血栓形成则往往在肠系膜上动脉开口处距主动脉3cm以内，出现血管影中断。小栓子则表现在肠系膜动脉的分支有闭塞现象，有时还可发现肾动脉或其他内脏动脉有阻塞。血管痉挛显示为血管影有缩窄但无中断。

5.腹部CT 平扫时肠系膜上动脉密度增高，为新鲜血栓形成的高密度，增强后肠系膜上动脉不强化，而腹主动脉及其他分支强化正常。肠壁出现水肿增厚，增强扫描时，病变处肠壁不强化或强化减弱。肠腔扩张伴有积液肠系膜密度增高、模糊。肠壁出现坏死时，可见肠壁内出现积气，肠系膜静脉与肝门静脉内亦可见气体影。腹水开始时为少量，聚集在腹膜间隙内，腹水量随病情加重逐渐增多。本病常伴有脾、肾等实质脏器的梗死，表现为楔形低密度灶。

【诊断】

本病的诊断主要依据病史（如既往有无心脏心瓣膜病、心脏手术史等）、临床表现和辅助检查。

本病出现肠缺血坏死时，可出现腹腔及肠腔的大量积液，腹腔穿刺抽出血性液体，腹部X线平片可见腹部密度增高。

当急腹症患者痛苦的表情和剧烈的腹痛程度超过腹部体征表现，尤其伴有心脏病者，应高度怀疑本病可能，及时的腹部彩色超声血管检查可确诊本病。

【治疗】

急性肠系膜上动脉闭塞症发病凶险，预后差，病死率在85%左右，栓塞患者为75%～80%，而血栓形成患者为96%～100%。且患者多合并严重心脏病，虽然目前多采用积极的放射介入与手术治疗，但总体来说效果仍不佳。虽然介入治疗可部分恢复缺血肠管的动脉供血，但多数患者就诊时已出现肠坏死、腹膜炎情况，因此多数患者仍需剖腹探查手术。

1.术前准备 包括监测生命体征、禁食、胃肠减压、留置尿管、静脉应用抗生素、补液、纠正酸碱紊乱等措施。已置有动脉导管者可经导管继续给予抗凝药与血管扩张药。

2.术中探查 进腹后要进行肠管及肠系膜血管的探查，以决定肠管的存活情况并准确定位病变血管的部位。进腹后可发现空肠起始部10cm左右肠襻色泽正常，相应系膜的动脉搏动存在，而其远段空肠、回肠、升结肠水肿、膨胀、色暗红或紫黑，动脉搏动消失，以上病变在回肠末段更明显，以上多提示肠系膜上动脉阻塞性病变。进一步在胰腺下缘摸查肠系膜上动脉，如有栓塞条状物，则证明肠系膜上动脉阻塞。为明确肠系膜上动脉阻塞的部位，可提起横结肠，充分显露胰和十二指肠，在横结肠系膜根部，横行切开后腹膜，将胰腺推向上方，游离肠系膜上动脉，直至3～5cm长，再游离出结肠中动脉。如果动脉壁僵硬，往往意味着动脉硬化基础上的急性血栓或原有动脉硬化病变伴急性动脉栓塞，根据不同病变情况采取不同手术方法。

3.手术方式的选择 肠系膜上动脉栓塞可行肠系膜上动脉切开取栓术，血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。如已有肠坏死，应做肠切除术。

4.术后治疗 急性肠系膜上动脉闭塞症患者术后的监测、治疗甚为重要，尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血气分析，以及水、电解质等的测定如有异常均需及时加以纠正，预防心力衰竭的发生。术后应用适合的抗生素防治感染。

已置有动脉导管者可经导管继续给予抗凝药与血管扩张药，并在24h后造影观察血管是否通畅。

在未放置导管者，术后宜立即给予肝素以防再发生栓子与肠系膜血管术后栓塞。也有学者不赞成用肝素以防肠管出血，而应用低分子右旋糖酐。这类患者术后宜较长时间应用华法林以减少再次发生栓子。