肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15%，通常累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉很少受累。肠系膜上静脉血栓多数同时伴有脾静脉和（或）门静脉血栓，部分患者伴有下肢深静脉血栓。

【病因】

静脉血栓三大原因为：血流滞缓、静脉壁结构改变和血液成分变化。肠系膜上静脉血栓形成的因素主要概括为以下几点。

1.血液成分的改变 真性红细胞增多症，抗凝血酶Ⅲ不足，口服避孕药等。

2.创伤性因素 腹部的手术、创伤、门静脉高压症，脾切除术等。

3.腹腔炎症 阑尾炎、腹盆腔脓肿、脓毒血症、游走性静脉炎等。

静脉血栓形成后，受累肠管的静脉回流受阻、肠壁发黑、充血水肿，浆膜下出现点片状淤血，肠壁及肠系膜水肿增厚，肠腔及腹腔可有血性液体渗出。大量的液体的渗出可使血容量急剧下降，患者可出现低血容量休克。尸检研究发现，约50%的急性门静脉-肠系膜上静脉血栓患者是在肠坏死之前死亡的。当急性血栓范围广泛，门静脉-肠系膜上静脉主干分支尤其是肠血管弓及直小血管均受累时，肠壁出现明显淤血，使动脉供血受阻，肠管出现大段坏死。

【临床表现】

急性肠系膜上静脉血栓多有一般急腹症的临床表现，腹痛剧烈，常为持续性但定位不确切，一般镇痛药物无效，常需强镇痛药如布桂嗪（强痛定）或哌替啶方能暂时缓解，患者可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失、体温升高。出现肠坏死时患者出现严重腹膜炎表现，如全腹肌紧张、压痛、反跳痛，部分患者可出现休克表现。此期因腹腔脏器缺血、继发感染等，血常规及血、尿淀粉酶等会出现异常。部分患者发病呈慢性经过，表现为慢性腹痛、恶心、呕吐，间断腹胀、腹泻，体检时脐周及上腹压痛。

病程经过1～3个月侧支循环形成后，临床症状可逐渐减轻或缓解，但同时可导致门静脉高压症，出现食管胃底静脉曲张或脾大、脾功能亢进等。

【辅助检查】

1.实验室检查可见白细胞计数增高并有血液浓缩的现象。

2.腹部X线检查可见肠胀气，肠壁增厚及腹腔内积液的征象。

3.诊断性腹腔穿刺可抽得血性液体。

4.腹部超声波检查：表现为肠系膜上静脉腔内不流动的低密度声像，并显示肠壁及肠系膜增厚、腹腔内渗出等。但由于肠道气体干扰，彩超对本病的诊断敏感度不如CT增强扫描，彩超检查对彩超医师的个人技术有明显的依赖性。

5.腹部CT增强扫描：典型的CT表现为血栓静脉直径增大，腔内见无增强的低密度血栓影，有时在门静脉-肠系膜上静脉血栓时，多支静脉的血栓较常见。如果CT显示肠壁增厚和腹水，常表示肠系膜上静脉血栓严重，有可能出现肠坏死，应考虑剖腹探查手术；而无明显腹水者可考虑非手术治疗；CT如果显示门静脉、肠系膜上静脉系统积气，强烈提示肠坏死。

【治疗】

肠系膜上静脉血栓的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

1.非手术治疗

（1）抗凝治疗：抗凝治疗是有效防止血栓的蔓延的手段；急性肠系膜上静脉血栓的患者血栓复发占1/3，抗凝治疗也可有效预防血栓复发；对于已复发的病例，抗凝治疗的死亡率为22%，未抗凝治疗者死亡率为59%。具体用法：肝素25mg，每6小时1次，皮下脂肪层注射；或低分子肝素0.4ml，每12小时1次，皮下脂肪层注射。若能口服，改华法林抗凝，注意华法林应和肝素类重叠使用3d后停用后者。

（2）溶栓治疗：多用尿激酶50万～100万U，微泵持续静脉给药，一般用药5～7d。局部导管溶栓治疗可能提高治疗效果，多将导管置入肠系膜上动脉持续灌注溶栓药。

（3）应用抗凝溶栓药物治疗期间，应注意检查凝血功能，观察有无皮肤、黏膜、消化道及泌尿道出血，并权衡利弊，及时调整治疗方案及药物剂量。

2.手术治疗 手术方式包括静脉切开取栓术以及坏死肠管切除术，《黄家驷外科学》认为肠系膜上静脉血栓形成一旦诊断成立应积极进行准备及早手术，且实施静脉切开取栓术的可能性极小。

目前部分学者认为如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示患者肠坏死的危险。

还有部分学者认为发病时间不超过7d的病例可考虑手术取栓治疗，手术采用肠系膜上静脉或门静脉切开、Fogarty导管取栓，配合肠系膜挤压，尽量取尽血栓，以恢复或部分恢复肠系膜静脉的血流，使溶栓药物容易到达病变的部位而溶解残余血栓，术中病变静脉注射20万～50万U尿激酶直接溶栓治疗。也可在术中置管至肠系膜上静脉或门静脉，将导管经肠系膜上静脉的分支从腹壁引出，进行局部溶栓治疗。

3.其他治疗 包括监测生命体征、禁食、胃肠减压、补液、静脉应用抗生素等。