肠阿米巴病与肠梗阻

肠阿米巴病的致病原为溶组织阿米巴，属于原虫，寄生于人体。包囊对外界环境的抵抗力较强，而滋养体对各种理化因子的抵抗力均较弱。按同工酶谱的不同，可分为致病和非致病两个类群。非典型患者和病原携带者是重要的传染源，阿米巴痢疾症状明显者，因只排出滋养体，而不是主要传染源。在自然界中，猿、猪、犬、猴等是阿米巴原虫的储存宿主。肠阿米巴病可借助粪口途径和虫媒传播。人群普遍易感，以儿童多见，可反复多次感染。世界各地均有发生，全年均可发病，以夏秋季发病较多，多呈流行性，在我国占全部感染性腹泻的15%～20%。阿米巴痢疾多散发，近年来发病率显著下降，北方病例少见。

【病因与病理】

肠阿米巴病可分为急性和慢性两类。结肠阿米巴病最多见于盲肠，其次为升结肠、乙状结肠和直肠。阿米巴原虫在肠内溶解破坏黏膜层，形成溃疡。重症时可造成黏膜和黏膜下层大片糜烂坏死，并向肠壁深层发展，导致肠穿孔、弥漫性腹膜炎，继而并发麻痹性肠梗阻。

阿米巴原虫和继发的细菌慢性感染使肠壁反复遭受破坏，大量纤维组织增生，形成肉芽肿，其中有散在多发的脓性病灶，并可与水肿的系膜和肿大淋巴结愈着成团块。肠壁的慢性穿孔可导致肠外瘘或肠内瘘形成。大的肉芽肿可使肠腔狭窄，肠内瘘后肠间脓肿形成的压迫、粘连可引起肠梗阻。

【临床表现与诊断】

急性阿米巴肠病一般有腹痛、腹泻，大便为果酱样、腥臭。罕见的暴发型患者起病急骤，全身中毒症状明显，多有高热，可出现休克，常见肠出血、肠穿孔。慢性患者多由急性病例迁延而来，表现为反复发作，时轻时重的腹痛、腹泻，腹泻次数不多，但粪便腐臭。急性穿孔发生时，腹痛剧烈，有弥漫性腹膜炎的体征，伴随有麻痹性肠梗阻。如果此前确定阿米巴病史，诊断阿米巴溃疡肠穿孔应无困难；如果事前未诊断阿米巴病，则多以急性腹膜炎进行急症手术探查确诊。肉芽肿或肠间脓肿压迫粘连等引起的机械性肠梗阻，病程一般较长，往往有典型肠梗阻的腹痛、腹胀、停止排便排气等症状，体检有时可在腹部触及肿块。

【辅助检查】

1.血常规急性病例白细胞计数可升高，慢性病例可有贫血。

2.粪便常规色暗红，果酱样或血水样，腥臭，粪质相对较多。镜下见大量红细胞，而白细胞较少，可见滋养体和夏-雷晶体。慢性患者只能发现包囊。

3.粪便培养阳性率低，不作为常规诊断方法。

4.免疫学检查：免疫学方法敏感性高、特异性强、速度快，如聚合酶链反应（PCP）、荧光免疫法间接血凝及酶联免疫吸附实验（ELISA）等检测方法，但因粪便中抗原成分复杂、抗体变化多样、持续时间长短不一，使得其临床应用受到限制。

5.X线检查：急性穿孔者腹部X线平片可见气腹征，有肠腔广泛均匀的胀气和液-气平面。慢性机械性梗阻者X线腹部平片可见肠胀气和液-气平面，气钡灌肠造影可见充盈缺损及肠腔狭窄。

6.结肠镜检查：对部分诊断不明病例可取活组织病理检查，并有利于与结肠癌的鉴别。

【治疗】

对于急性穿孔引起的麻痹性肠梗阻，应急诊手术探查。小肠穿孔可行一期修补术，并且充分清洗腹腔，放置引流。结肠穿孔者如果穿孔大或肠壁坏死范围较大，估计缝合后难以愈合，可能发生肠瘘，则可做结肠部分切除并双腔造口，或直接做穿孔段肠管外置造口；如果穿孔小，肠道较清洁，可在彻底清洗腹腔的前提下行穿孔修补，并对该区域腹腔充分引流。

对于肉芽肿或粘连压迫引起的肠梗阻，如果患者一般情况好，可先行药物治疗，全身支持营养，对症处理。病原体治疗可选用喹诺酮类及头孢菌素类药物，抗阿米巴药物仍以硝基咪唑类为主，最好能做药物敏感试验选择最佳的药物。药物治疗有可能缩小肉芽肿或减轻粘连，缓解梗阻。经过药物治疗效果不佳，或治疗中观察梗阻有加重，无缓解趋势，为避免肠绞窄，应及时手术。手术方式常用的是切除病变肠段，腹腔病灶清除，充分引流。