急性化脓性阑尾炎真的用手术吗

肠梗阻可由急性阑尾炎引起，一般有两种情况，一是阑尾穿孔所致弥漫性腹膜炎引起麻痹性肠梗阻，二是阑尾周围脓肿（或炎性包块）压迫、粘连引起的机械性肠梗阻。在肠梗阻病因中急性阑尾炎不算常见，但是由于急性阑尾炎是普通外科最常见的急腹症，故从绝对数来看，其临床上并非少见，应该引起注意。

【病因】

急性阑尾炎的发病因素尚不肯定，但多数意见认为是几种因素综合而发生。其中公认的学说有以下几种。

1.梗阻 阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。

梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素，因此急性阑尾炎发病初期经常先有剑突下或脐部绞痛，这是阑尾管腔受阻、内压增高引起的症状。此外，切除阑尾的标本中常可见到粪石梗阻管腔，远端明显炎症甚至坏疽穿孔。

2.感染 也有无梗阻而发病者，其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠埃希菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数患者发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。

3.其他 被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。此外，也有学者认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。还有学者认为遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。

【病理及转归】

1.病理类型 急性阑尾炎的基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎性细胞浸润，组织不同程度的破坏。根据病理将急性阑尾炎分为单纯性、化脓性和坏疽性3种类型。

阑尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性阑尾炎扩展至周围腹腔，可以发生于阑尾穿孔早期或并无穿孔，仅是浆膜上脓性渗液积于周围而形成。腹膜炎症常因大网膜或周围肠襻包围而局限，积存的脓性渗液所产生的局限性腹膜炎也可以因未及时处理而转化成为阑尾周围脓肿。局限性腹膜炎有可能吸收消失，一旦形成脓肿，除脓量很少外，均需手术引流。脓肿可因脓液多、内压高，溃破脓肿壁而成弥漫性腹膜炎；或形成腹腔内多发脓肿；或溃破至附近脏器（肠道、膀胱、阴道）而形成内瘘；或溃破腹壁形成窦道；或因脓肿壁纤维化加重，形成局限性炎症包块而误为肿瘤。

阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎中最为严重的病理改变，患者在很短时间内处于全身性的脓毒血症和休克中，往往因此而病情危急，病死率很高。急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时，虽属少见，但有极高的病死率。

2.疾病转归 上述不同病理类型可随机体防御机制强弱，治疗是否及时、正确而有不同转化。

（1）炎症消退：单纯性阑尾炎在黏膜尚未形成溃疡前，及时抗炎可能使炎症消退而不遗留病理改变。早期化脓性阑尾炎如经治疗即使炎症消退，也将是瘢痕性愈合，致阑尾腔变窄、壁增厚，阑尾发生扭曲，易复发。

（2）炎症局限化：化脓或坏疽、穿孔后，阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿，或粘连成炎性包块，这是炎症被局限化的一种转归，如脓液不多可被完全吸收。

（3）炎症扩散：如机体防御机制差，或未予及时治疗，炎症加剧而致阑尾化脓、坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎等。

【临床表现】

1.腹痛 典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计70%～80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数患者的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。

单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔，神经末梢失去感受和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。为此，需综合临床现象加以分析才不会被假象误导。

2.胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

3.发热 一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。

4.压痛和反跳痛 腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏（McBurney）点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

5.腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

6.结肠充气试验 也称Povsing征，先以一手压住左下腹降结肠区，再用另一手反复按压其上端。患者诉右下腹痛为阳性，只有阳性结果才有诊断价值。

7.腰大肌试验 患者左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，有助于盲肠后阑尾炎的诊断。

8.闭孔肌试验 患者取仰卧位，右腿前屈90°，引起右下腹痛为阳性，有助于盆腔位阑尾炎的诊断。

9.直肠指检 位于盆腔的阑尾炎症时腹部可无明显压痛，但在直肠右前壁处有触痛，如坏疽穿孔直肠周围积脓时，不仅触痛明显，而且直肠周围有饱满感。直肠指检尚有助于除外盆腔及子宫附件炎性病变。

10.皮肤感觉过敏 在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区。它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔，则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。

【辅助检查】

1.实验室检查

（1）血常规：急性阑尾炎患者白细胞计数增多，约占患者的90%，是临床诊断中的重要依据。一般在（10～15）×109/L，随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性多形核细胞数也有增高（约80%）。两者往往同时出现，但也有仅中性多形核细胞比例明显增高（＞80%）者，具有同样重要意义。当病情正在发展，症状恶化，已经增多的白细胞数突然降低，往往是脓毒血症的表现，属于危象，应予重视。

（2）尿常规：急性阑尾炎患者的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆。

2.影像学检查

（1）腹部X线平片：无并发症的急性阑尾炎，其X线平片可能完全正常，无诊断意义。在并发有局限或弥漫性腹膜炎时，则可发现有：①右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液-气平面；②腰椎侧弯和右腰大肌阴影模糊；③有时可见阑尾粪石；④右下腹软组织块影，由周围充气肠曲衬托，边缘可以比较清晰；⑤穿孔所致气腹极为少见；⑥横结肠扩张等有助于诊断与排除输尿管结石、肠梗阻等其他可能，但特异性很差。

（2）CT检查：正常阑尾仅偶见于CT检查时，炎症阑尾可显示阑尾周壁对称性增厚，管腔闭塞或充满脓液而扩张。有时可见盲肠周围脂肪模糊、密度增大，右腰大肌肿胀，特别容易发现阑尾周围脓肿，对有并发症者可见腹腔内多处脓肿，但CT发现率仅13%～60%，因此只有用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿时。虽然其敏感性高达94%，特异性仅为79%，仍可作为必要时的辅助诊断和排除与阑尾炎相混淆的腹部病变。

（3）超声检查：目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径＞7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达90%～96%，敏感性和特异性也均在90%左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。

（4）腹腔镜检查：应认为是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，不但对确定诊断可起决定作用，并可同时进行治疗。但此法有下列缺点：①必须具备的腹腔镜；②必须在麻醉下在下腹部做小切口，虽然切口不大，但也是手术；③术者必须操作熟练，应既达到诊断目的而又不致引起并发症；④无法在床旁进行；⑤不方便，有痛苦。因此只有非常必要时才采用此法，当AIDS患者（包括AIDS/HIⅤ、抗癌化学治疗、应用大量激素治疗、器官移植后应用免疫抑制剂的患者）出现不典型急性阑尾炎临床表现，既不能等待观察以致病情加重，又不能盲目手术甚至误切正常阑尾，腹腔镜检查肯定诊断为一可取的方法。一般情况下，除非采用腹腔镜进行手术，否则无此必要。

【诊断】

根据以上临床特点和检查，诊断并非困难。但是有些不典型病例也可能造成误诊、漏诊，要仔细询问病史，认真查体，疑诊时尽快结合辅助检查，对老年人和小儿尤其应该重视。少数患者入院时仅表现出麻痹性肠梗阻征象，但是阑尾穿孔的患者不同于其他单纯麻痹性肠梗阻，一般都先有腹痛，后发展为腹胀。判断困难的原因有异位阑尾疼痛不在右下腹、老年人对疼痛敏感度差、阑尾穿孔快、入院时间晚等。

此外，阑尾穿孔的白细胞计数升高一般很少超过20×109/L，而且膈下游离气体一般少见，如果患者与上述表现不符合，应高度怀疑消化性溃疡穿孔可能。

【治疗】

1.麻痹性肠梗阻 阑尾穿孔急性弥漫性腹膜炎一旦确诊，如无禁忌证，应行急诊手术治疗，切除感染灶阑尾，将腹腔存在的感染源去除，通常疗效确切。此类肠梗阻患者依赖抗菌药物应用等非手术治疗，效果不肯定，有时发展成感染性休克，甚至多器官功能障碍，有可能带来严重后果。如果病因不明确，患者一般情况好，症状和体征较轻，可先行非手术治疗，密切观察，效果不佳及时行剖腹探查。

手术应该采用右下腹经腹直肌的探查切口。一般阑尾切除并不困难，最严重的并发症为残端瘘，主要在于根据阑尾根部和周围盲肠壁的组织状况做相应处理。如果根部及盲肠组织水肿、质脆，则要慎重，必要时可将阑尾切除后，借鉴消化性溃疡穿孔修补的方法，残端开口间断或连续缝合关闭，以大网膜覆盖。对组织炎症特别严重，阑尾与盲肠粘连紧密者，不要勉强分离、切除阑尾，可以缝扎穿孔部位，在其周围放置可靠的引流，等待时机再次手术治疗。肠管高度扩张者可以经肛门或经回肠末段切口减压，以利全身情况恢复。腹腔内感染要充分冲洗，减少毒素吸收，降低肠粘连的发生率。要采用可靠的引流方式保障术后腹腔和盆腔不致于形成脓肿。除手术治疗外，选择合适的抗菌药物控制感染，全身支持治疗，防治水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等，也十分重要。

近年来阑尾的腹腔镜手术发展很快，对操作熟练者基本可以达到上述开腹手术的要求，在腹腔感染冲洗清理时由于视野宽阔、器械所达范围广而更有优势，但是在处理炎症重的盲肠壁方面较开腹手术稍逊，不能勉强为之，要及时转开腹手术。

2.机械性肠梗阻 阑尾穿孔包裹形成局限性炎症包块者，如果B超或CT检查肿物以实性为主，一般采用非手术治疗。有时患者全身中毒症状逐渐加重，或影像学检查脓肿逐渐扩大，则应采取手术治疗。手术方式以脓肿引流为主，不必强调切除阑尾。对阑尾周围脓肿合并的肠梗阻，可以行短期非手术治疗，如为炎性粘连和压迫所致，则经过抗感染治疗炎症消退、肿块缩小后可使急性梗阻解除。此时要注意胃肠减压、全身支持等方法的应用。对于全身中毒不明显而梗阻症状如腹痛、腹胀较重，X线检查示肠管扩张较剧，或者诊断困难、不能排除回盲部肿瘤者，则仍以手术探查为首选。这时手术处理的目的要明确，解除急性肠梗阻是首要的，如果通过引流肿块缩小能使肠道恢复通畅，则仅行引流已经足够；如果有条件切除阑尾也应不失时机，对于较局限的实质性包块压迫，预计用药很难短期消退而不能解除梗阻者，甚至可以考虑一期右半结肠切除术。对于阑尾周围脓肿的手术，腹腔镜下处理较为困难。