大网膜囊肿手术后又发现囊肿

一、大网膜囊肿

【病因与病理】

大网膜囊肿是指发生于大网膜上的囊性肿物，可为淋巴囊肿或皮样囊肿等真性囊肿，也可为炎症反应性假性囊肿。真性囊肿十分罕见，其囊壁具有内皮细胞内衬，内含血清样液体，它多由于淋巴管发育异常或阻塞所致，可为单房或多房性，组织学上和囊状淋巴水瘤一样；而皮样囊肿更为罕见。假性囊肿多继发于大网膜外伤性血肿、脂肪坏死或异物反应，其囊壁仅为纤维组织，无细胞内衬，内容物较浑浊或含有血性液体。

【临床表现与诊断】

一般无症状，多为腹部手术时偶然发现。大囊肿也很少有症状，偶可出现腹部饱胀感，偶可自行发现包块。查体时可触及有移动性的包块，常无压痛，多在上腹部，有时可查出囊性感，并发扭转、感染、破裂或肠梗阻时可发生剧烈腹痛。胃肠道钡剂X线检查可发现小肠移位及压迫征。皮样囊肿偶可见钙化或牙齿骨骼等结构。超声检查可证实为囊肿。在牧区需与棘球绦虫囊肿相鉴别，还需与腹膜后囊肿相鉴别。确切定位最好选用CT。有时需要手术探查来确诊。

【治疗】

手术切除效果良好。真性囊肿应全部切除，若有壁内内皮残留，术后常复发。

二、大网膜扭转

【病因】

大网膜沿其纵轴发生单极或双极的转位而引起血运障碍的程度，可由轻度的血管狭窄引起的水肿发展到完全绞窄导致的大网膜梗死及坏死。大网膜扭转一般应有2个先决条件：①有一个过长及相当活动的网膜段；②有固定点使之过长的网膜段发生扭转。

临床上常根据其病因将大网膜扭转分为原发性和继发性，原发性较少见，其诱因常与大网膜上有一个舌形的突出，或有副网膜存在，或呈双尾网膜以及肥大的蒂长的网膜等解剖异常有关。此外，大网膜的静脉通常较动脉长，因此静脉容易发生扭转、纡曲而易发生网膜扭转。继发性大网膜扭转较原发性多见，多数是由于大网膜与腹腔肿瘤，腹腔内炎性病灶，腹内、外疝，手术切口瘢痕等病灶之间发生粘连，使大网膜形成两个固定点而发生扭转。在有以上诱发因素的前提下，再加上剧烈的运动，突然体位的改变，饱餐后或胃肠蠕动增加以及腹腔内压的改变等促发因素的作用，可使大网膜扭转的发生率增加。由于右侧大网膜较左侧大而且活动，所以临床上常以右侧大网膜扭转较多见。

【临床表现与诊断】

多为持续性急性腹痛，初期可较轻，位于全腹或者脐周，后症状逐渐加重，最后腹痛点多转移至右下腹，有时腹内可触及肿块，表面光滑，有压痛，可有反跳痛及轻度的肌紧张。少数患者体温略高，白细胞轻度升高。此外，可伴有胃肠道症状，临床上易以阑尾炎、肠梗阻误诊，剖腹探查前很少有明确诊断。如术中探查见肠管、阑尾无明显病理性改变，且伴有血性腹水，可考虑此病的可能，可进一步探查。

【治疗】

手术全部切除受累的大网膜，界限要超过正常的网膜组织。对于继发者要处理其诱发因素，如疝、粘连、盆腔肿物及囊肿。腹腔镜可起到诊断的作用，又可以切除病灶。

三、大网膜粘连综合征

【病因】

大网膜粘连综合征是指大网膜由于某些原因致使其下缘与下腹部某个病灶或下腹手术切口发生紧密粘连，并将横结肠向下牵拉使横结肠发生功能性紊乱所表现的系列症状的总称。从病因上看，此综合征见于以下三个方面：腹部手术后，如阑尾切除术、疝修补术、盆腔手术（如女性绝育或其他妇科手术）等；下腹部炎症病变，如慢性阑尾炎、盆腔炎等；某些少见的医源性原因，如疝修补术时修补内环过程中将网膜缝住使其下端固定于切口处等。

【诊断】

本综合征多在术后2周到数年内发生，主要症状为腹痛、腹胀或腹部不适，可呈阵发性，常于伸腰、伸腿或走路时出现腹痛或加重，多为牵拉沉坠感，可发生腹部绞痛，伴有恶心、呕吐、便秘等。多在进餐后半小时内发生，每次发作持续数分钟至1小时以上。有时表现为结肠不全梗阻症状。

体检时有的患者可有腹膨隆，但较少见。在下腹部原切口处有时可有压痛，触诊时有内脏牵拉感，有时可发现右侧结肠较饱满，灌肠后有所缓解。

钡剂灌肠有助于诊断，表现为：横结肠扩张伸长，或呈舟状改变，向下移位，右侧横结肠固定；结肠有充盈不良肠痉挛表现，钡剂排出缓慢。

【治疗】

治疗方法为切除变性的大网膜，常将右半部切除，也可大网膜次全切除。手术疗法效果良好，症状多可缓解。腹腔镜在该病中应用效果好，创伤小，应用日渐广泛。