肠道淀粉样变

淀粉样变性是一组少见的原因不明疾病的统称，其特征是异常蛋白质沉积在细胞外。淀粉样变可沉积在局部或全身，侵犯任何组织，引起患处永久性功能障碍，大约10%的患者因为某些症状而到外科首诊。位于肠道的病变增大到一定程度，可造成肠梗阻。目前治疗着重于支持疗法，总体效果不满意，但是对于某些较局限的病变，手术切除局部沉积物可望治愈。

【分类】

根据沉积物的分布，将淀粉样变性病分为局灶性和系统性两类。淀粉样变在显微镜下的显示大致相似，但各型沉积物的主要成分显著不同。根据沉积蛋白成分不同又可将系统性病变分为原发型（AL）、继发型（AA）和家族型（ATTP）。其中AL型最常见，在系统性类淀粉变性病中约占75%，常累及周围神经系统和骨骼肌。

【发病机制】

淀粉样病变的发病机制尚未明了，纤丝的沉淀可能是正常蛋白质前质水解分裂并将β褶片亚基团凝聚之故。导致AL系统性病变的原因是浆细胞异常增生，产生空间结构发生改变的免疫球蛋白轻链，形成非折叠结构，从而使免疫球蛋白轻链的稳定性和溶解度下降，不稳定单体聚集成不溶性的类淀粉样纤丝沉积于组织细胞间。5%～10%的淀粉样变衍生于原生质，并作为纤丝沉积的核心，淀粉样变纤丝不引起组织的炎症反应，不刺激吞噬细胞，也不溶解，无抗原性，还能抵抗酶的破坏，因此淀粉样变难以降解，一旦沉淀于组织，永久不变。如果淀粉样物质在血管壁沉积，可以造成小血管壁增厚和管腔狭窄，引起组织缺血性改变。另外，淀粉样纤丝对细胞的机械作用或直接毒性损伤在发病中也有一定的作用。

【临床表现】

淀粉样变可侵袭各种组织，引起多种多样的临床表现，导致各种并发症。病变沉积在消化道或其血管内可致缺血、出血、穿孔或肠瘘而出现相应的临床表现，病变广泛累及肠道黏膜可致吸收不良；侵犯空肠、降结肠、乙状结肠、直肠等可引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等症状；消化道神经肌肉受侵可导致肠道运动功能障碍，淀粉样变神经病可引起肛门失禁而严重便秘或者腹泻，侵犯小肠肌肉可引起假性肠梗阻。

【诊断】

多系统损害是AL系统性淀粉样变性病的突出特征。疑诊肠道淀粉样变性病时，如无阳性家族史应首先查找AL系统性淀粉样变性病的诊断证据。由于此病与多发骨骼瘤、华氏巨球蛋白血症、浆细胞瘤、Crow Fukase病以及单克隆丙种球蛋白病合并周围神经病等疾病一同归人单克隆丙种球蛋白病，因此应首先行血、尿免疫固定电泳查找免疫球蛋白的异常克隆。明确单克隆丙种球蛋白病后，还要确定是否为淀粉样变性病，确诊的金标准是组织标本的病理检查。最常用的活组织检查是直肠组织，阳性率达73%～84%。AL及AA淀粉样变广泛损害胃肠道（30%～100%），故可通过直肠、齿龈、小肠等活组织检查而诊断全身性淀粉样变，必要时可通过内镜活检。腹膜、肠道广泛的淀粉样变患者，腹部X线平片中可见到钙化。沉积在胃肠道的较大病变容易被误诊为肿瘤，应引起注意。

【治疗】

对于局限性的淀粉样变，手术切除后极少复发。但全身性淀粉样变几乎都是致命的，死亡原因为心脏病变及肾衰竭，合并骨骼瘤的预后更差，平均生存期仅有数月。继发性淀粉样变的预后较好，常可生存5年以上，个别病例长期存活，以充血性心力衰竭起病者预后较差。

目前尚无有效阻止淀粉样物质沉积和逆转病程的手段，基本治疗原则是抑制骨髓B细胞克隆增生而减少前体蛋白的生成，保护器官免受进一步的损害和改善预后。主要有免疫抑制作用的细胞毒药物如秋水仙碱、苯丁酸氮芥，也用一些溶解纤丝的药物。继发性淀粉样变的治疗显然应侧重于慢性炎症。此外，诸如消除淀粉样变前体、去血浆法、免疫吸附法、防止淀粉样变纤丝凝聚的药物，以及抗淀粉样变血清以促进吞噬作用等方法，但尚无临床评价。

近年来发现美法仑和泼尼松联用秋水仙碱有明显的优越性，但多种烷化剂的合并治疗在延长有效率和生存期方面并无优势。大剂量美法仑化疗加外周血自体干细胞移植方案无论在起效时间、平均生存期和改善症状方面均优于传统剂量美法仑疗法，尤其对合并心肾损害的患者也明显延长了生存期，具有器官保护的效果，而且是目前唯一证实能缓解周围神经症状的疗法。但缺点是方法相对复杂，并有较高的短期死亡率，对严重功能受损的器官具有较大毒性。此方法的有效性与患者多系统损害程度密切相关，损害器官数目超过2个，尤其是存在心脏损害的患者疗效相对较差。

淀粉样变合并症的手术应谨慎，因为出血因素，并应确保切缘无病变组织，否则愈合不良致使吻合口裂开。