发汗法的具体运用

太阳病是邪在表，气血又趋向于体表。发汗法是从体表驱邪外出的方法，故太阳病以发汗为正治法，以麻黄汤、桂枝汤为主方。但在运用二方时，不仅要辨析脉证的宜忌，并要掌握发汗的方法，分清标本先后，以及不同的兼症而灵活加减。此外还要具备误汗或过汗出现变症后的救治常识。现具体论述于下。

（一）发汗首先要辨脉辨证

麻、桂二方，发汗作用有峻有缓，所以各有其不同的主症、主脉和不同的禁忌证与禁忌脉。此外，还常遇到一些似乎是表证而实非表证，或者虽然是表证但同时又有不宜发汗的弱点等情祝。因此，辨脉辨证是发汗法的首要问题。

1．主脉与禁忌脉 麻黄汤的主脉是浮紧。凡是脉见浮紧，都是表邪郁闭过重，必有发热、无汗、身疼痛等表证，所以必须用麻黄汤峻汗。至于桂枝汤，本是用以解肌的，用于脉浮紧的表实证，发汗就不容易透彻，因而就有增助内热，出现烦躁，甚至斑黄、吐衄等变证的可能。

（16）桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

麻黄汤不但脉浮紧者可用，凡无汗的表证，只要脉浮而不弱，就仍具备用麻黄汤的条件；只有浮而兼弱，才禁用麻黄汤。

（51）脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

桂枝汤正与麻黄汤相反，浮紧是它的禁忌脉，浮弱却是它的主脉。所以不论有汗无汗，凡外证未解，脉浮弱者，都是桂枝汤所主。譬如太阳伤寒，表邪渐衰，将愈未愈者；表兼里寒，温补之后，再欲解外者；先汗后下，病仍不愈，脉象仍浮者等。在这些情况下，有的里虚里寒，荣卫化源本已不足；有的是经过汗下之后荣卫消耗而不足，其脉象都必浮中见弱，所以再欲解外时，都必须用桂枝汤。如果误用了麻黄汤，就会导致亡阳厥逆等变证。16条提到“若其人脉浮紧，发热汗不出者”不可与桂枝汤，重点是在“脉浮紧”上，是说发热无汗在脉浮紧的情况下，才禁用桂枝汤，而不是任何情况下的发热无汗都禁用桂枝汤。如果抽掉了“脉浮紧”只把“发热无汗”作为桂枝汤的禁忌，那就错了。

（42）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

（44）太阳病，外证未解，不可下也。下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

（45）太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

浮脉有与数脉兼见的，仍当根据弱与不弱，分别选用麻黄汤或桂枝汤。譬如无汗的表实证，服麻黄汤发汗之后，表证已经解除，但不久病人又觉发烦，脉又由平静转为浮数，这是余邪未尽，仍想作汗。但已经发过一次汗，浮数之中脉必兼弱，所以也只能用桂枝汤更发其汗。

（57）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

又有的浮数脉是由于表邪未尽而里已化热，这样的脉必浮数有力。数脉虽然不一定是当汗之脉，但数是热而未实，却是忌下之脉，尤其与浮脉并见，说明表邪未尽，就仍当发汗，因此，也可以考虑用麻黄汤。不过脉已变数，最好不要原方搬用，可以像张锡纯主张的那样，加入知母之类的药物，才能收到更满意的效果。若改用辛凉解表法，则更为稳妥。

（52）脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

上述的浮弱、浮紧，虽有主桂主麻之不同，但总的说来还都应当发汗。此外还有表证脉浮却不可发汗的，必须辨析清楚。譬如在脉浮紧、身疼痛等症的同时，尺中脉迟就不可发汗。这里之所谓“迟”，不是至数之迟，而是脉来滞涩不流利的意思。这表示荣气不足，那么其身疼痛也必有血少的因素在内，所以不可发汗。又如尺脉微的，也不可发汗，因为尺主里，尺脉微是里阳不足的缘故。

（50）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

（49）脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

2．辨适应证、疑似证与禁忌证

（1）适应证：麻、桂二方的主脉不同，所以适应证也不同。桂枝汤宜于有汗的表虚证，麻黄汤适应于无汗的表实证。当然还要脉证结合起来才能作出决定。譬如服桂枝汤，只要脉浮弱，有汗无汗可以不论，而服麻黄汤却必须具备无汗这一症状，否则就不宜用。

（2）疑似证：麻、桂二证，仅从发热有汗与发热无汗上作区分，还是不够的，还必须分析这些症状是否就是表证，是表证是否就可以发汗。因此，还要提出疑似证与禁忌证来讨论。譬如有的发热患者，在发汗后或下后，已无大热，却周身汗出，并胸高气促，鼻翼扇动，喘得很厉害，这是大热入肺，肺窍壅闭所致，这是麻杏石甘汤证。决不同于“太阳病下之微喘”，也不同于喘家（素有喘疾者）又患太阳病，所以桂枝加厚朴杏子汤是不能解决问题的。

（63）发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

（162）下后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

又如酒客，外感后有的也能发热汗出，出现类似桂枝汤证，但不同于桂枝汤证的是，酒客多内蕴湿热，舌苔黄腻，胸痞脘闷，治当芳香化浊，或苦辛开泄，最忌甘药。若鲁莽地给予桂枝汤，则桂枝辛温，不利于清内热；甘枣壅满，不利于除内湿；服后易出现呕吐。

（17）若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

提到服桂枝汤即吐，要注意一个问题：桂枝汤本不是吐药，其气味又不甚难闻，所以一般服后不至于吐。如果服其他药不吐，而服桂枝汤即吐，就应当想到，桂枝辛温入荣，必是患者荣中早有隐伏之热（如将成内痈之类），应当及时观察，早做治疗。不然的话，小恙容易酿成大患，以后就有出现吐脓血的可能。论中说：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。须把“必”字和“桂枝汤”联系起来看。如果不是服桂枝汤才吐，这个“必”字就是不可靠的。

（19）凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

服桂枝汤出现意想不到的变证，往往是药不对证，如酒客服桂枝汤就吐，即是一例。但也有的不是药不对证，而是药不胜病，这里要附带讲述一下。如有的病人本来不烦，又有桂枝汤的适应证，可是服桂枝汤后，不但表证不解，反增加了心烦。这样的心烦，并非桂枝汤的错误，而是风邪壅结于太阳之要路，气血不能畅达，药力也不能走散以发挥作用的缘故，可先刺风池、风府二穴，使经络疏通，再接服桂枝汤，就能使气血畅行，邪除而病愈。

（24）太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

为了说明辨脉辨证的重要性，下面再举论中两个疑似应当发汗的病例。

例1 患者素性急躁，容易动怒，偶感风寒，即腹满谵语，二便正常，寸口脉浮而紧。

分析：腹满谵语，好像阳明病，但没有里热症状，二便也正常，就不是阳明病；脉浮而紧，好像太阳病，但没有头痛、项强等症状，也不是太阳病。因此推想，脉浮而紧，是“辨脉篇”所说“脉浮而紧，名曰弦也。”弦为肝脉，肝气盛实，侮其所胜，脾土受制，不能运化，所以腹满。谵语也是《内经》所谓“肝气盛则多言”。所以这不是麻、桂发汗证，可刺肝的募穴期门，使肝气不实，不能凌脾，病即痊愈。

（108）伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

例2 一人素性急躁，易郁善怒，外感后发热恶寒，大渴欲饮水，腹满，无汗，小便不利。以往也曾发生过这种病状，常常未经治疗，小便自行通利，周身自行汗出，即能自愈。

分析：发热恶寒，似当解表，但表病不应当大渴。大渴和腹满，像是阳明病，但阳明病不应当小便不利，也不会由于自汗出和小便利而减轻。从以往自汗出，小便利病即能好转这一特点来看，腹满是由于大渴引饮所致。大渴欲饮水结合啬啬恶寒来看，又都与肺脏有关。因为肺主皮毛，肺气不能外达皮毛，所以恶寒无汗。肺又为水之上源，主通调三焦水道以下输膀胱，肺气失职，不能通调水道，因而小便不利。津液不能上承就口渴。这一系列症状的产生，是由于肝气横逆侮所不胜致使肺气失调。治法仍是刺期门，泻肝气之实，使其不凌肺，肺功能恢复正常即愈。

（109）伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。

以上两例的脉浮而紧，发热恶寒，都好像应当发汗，但实质这是外感引起内脏失调，往往是素性暴躁之人生气动怒之后，又加外感而出现的。前者由于脾脏不健，肝气乘脾；后者由于肺脏不健，肝气乘肺。乘脾是侮其所胜，医学术语叫作“纵”；乘肺是侮其所不胜，医学术语叫作“横”。无论“纵”与“横”，发汗都不能解决问题，因为病机在肝，所以只有刺泻肝的募穴——期门，才效速而可靠。如不善刺而服汤剂的话，柴胡诸方可以酌用。

（3）禁汗证：所谓禁汗证，是说有些病人明明有表证，但还不能发汗，或者说至少目前还不能发汗。具体说来，如平素就阴津不足的咽喉干燥者；久患疮疡、脓血流漓的疮家；习惯性出汗，如自汗、盗汗等汗家；肾阴不足、膀胱有热的淋家；习惯性鼻出血的衄家；宿有二便下血、大口吐血，或崩漏产后外伤大出血的亡血家；以及中阳不足，胃素有寒的患者等，都不可发汗。把这些患者归纳起来，不外阴虚、血少、阳虚、里寒等，他们不是缺乏阴津作汗源，就是缺乏阳气作鼓舞，所以妄行发汗就必出现变证。

论中对不同的体质患者，指出汗后不同的变证，这些不同的变证正好是我们研究病理变化的宝贵资料，千万不要一略而过。譬如衄家和亡血家，都是失血家，但为什么衄家发汗会额上陷、脉紧急、不能眴、不得眠，而亡血家发汗却会寒栗而振呢？就是因为衄家平素多阳盛，阳亢迫阴，容易血出上窍，所以发汗不易伤阳，而最易伤阴。亡血家多是阳虚，气不摄血，或者气随血亡，所以发汗就不易伤阴，却最易亡阳。

以上所列诸例，并不全面，学者当触类旁通，举一反三。

（83）咽喉干燥者，不可发汗。

（85）疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

（88）汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。

（84）淋家，不可发汗，发汗必便血。

（86）衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，直视，不能眴，不得眠。

（87）亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

（89）病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。

这里还需要说明一个问题：凡论中提到“不可发汗”，大都是指服麻黄汤或桂枝汤，并且服后需要温覆出汗者而言。阴虚、血少、阳虚里寒的患者，既没有充足的津液作汗源，也缺乏足够的阳气作鼓舞，当然是禁汗的。但要注意的是，论中有的“不可发汗”，只是说不可辛温发汗，绝不是说不可解表。如27条，就是在不可发汗的情况下，改用桂枝二越婢一汤以辛凉解表。试说明如下。

论中凡提到发汗，是服药后必须温覆，必须见到汗出。而解表则是服药后听其自然，不用温覆，也不必见到汗出。

“发热恶寒，热多寒少”是说发热明显，恶寒相对很轻。在寒少情况下的热多，说明已不同于麻黄汤证的寒邪束表了。“脉微弱”是说比麻黄汤证的浮紧稍微弱些，不是真弱。“无阳”是说阳郁不重，是对比不汗出而烦躁的大青龙汤证说的，不是阳亡阳衰。既然热多寒少，脉象又比麻黄汤证的脉象为弱，当然不可用麻黄汤发汗了。改用桂技二越婢一汤，即取桂枝汤原方的四分之一，与越婢汤的八分之一，合成一方。以小量桂枝汤解表和荣卫，石膏配麻黄使热从肌肉中丝丝透出，不用温覆，也不须见到汗出，所以这是辛凉解表之法，而不是论中所说的发汗之法。

（27）太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

禁汗诸证，除上述诸例以外，还有所谓“坏病”。坏病是指太阳病初期，汗不如法，或误用吐、下、温针等法，正伤邪陷，表证消失，已不能再行发汗者而言。这样，麻、桂二方即不可能再用，应当根据变证变脉，随证救治。这些以后再讲。

（16上）太阳病三日，己发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

（二）方剂应随证加减

由于体质不一，或治疗不得当，都能引起病情变化，或出现不同的兼证，因而运用麻、桂二方时，不能拘守成方，必须灵活变通，随证加减，使方药丝丝入扣，才能收到较好的效果。

麻黄汤的加减，如前面所讲的大小青龙汤都是。下面再把桂枝汤的加减法简要地论述一下。

1．兼项背强项背强，是项背强急，俯仰不能自如的样子。太阳的经输在背部，经输是阴气注输出入的地方，邪入经输，津液受阻，不能外达背部，背部筋脉肌肉得不到濡养，所以强急不舒。这样就得于方中再加入起阴气、升津液的葛根，以兼解经输下后汗。若不先攻下，却先发其汗，那么里热未除，还会继续由内之外，发汗也不能清根。

（90）本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

表兼里实证在《伤寒论》中先汗后下的例证最多，而对于先下后汗的例子则比较少见，在后世的温病学中，才有不少这方面的论述。如吴又可在《温疫论》中说：“表里俱病，内外壅闭，既不得汗，复不得下，此不可汗。强求其汗，必不得汗，宜承气汤先通其里，里邪先去，邪去则里气通，中气方能达表，向者郁于肌肉之邪，乘势尽发于肌表矣。”由于疫邪是由口鼻而入结于膜原，自内达外，里证为本，外证为标，所以先下后汗，仍是治病必求于本的意思。

学习本条要从标本上着眼，“本发汗”“本先下之”两“本”字，绝非无足轻重之词，更不可把“本”简单地理解为急。如果撇开标本，只讲缓急，那么48条仅仅“面色缘缘正赤者”，也先解之熏之，是急是缓？106条“如狂”了，也“表未解者尚未可攻”，这是缓是急？这样就违反了《伤寒论》撰用《素问》之旨。

2．表兼里虚的治法 表证兼见里虚里寒，《伤寒论》中根据情况，有先温里后解表的，也有温散兼行的。

（1）先温里后解表：汗生于中焦水谷，所以发汗既要有充分的津液，又要有足够的阳气。因此，表证兼里虚里寒时，必须先温补后发汗。譬如92条有头痛、发热、身疼痛的表证，但脉搏却浮不起来，这除了考虑是表证将要痊愈以外，还应考虑是里阳渐衰。凡表证将愈的，其身痛等症必随脉象转沉而消失，这正如《平脉法》中所说“病家人请云，病人苦发热，身体痛，病人自卧。师到，诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。”如果身疼痛等症仍和原来一样，不见减轻，那么脉沉就不是邪衰，而是里阳不支。这样，就不可发汗更伤其阳，当先救其里，宜四逆汤。俟其里阳充足，再用桂枝汤救表以治身疼痛。本条“若不差”三字，是指脉由浮转沉后病仍不差。表证未解，里阳渐亏就能出现这样的脉象变化，往往是脉浮不起来就算沉。不要把本条说成是用了麻黄附子细辛汤后病仍不差。因为本证有头痛，是太阳病，不是少阴表证，仲景决不会以治少阴之药治太阳病。而且即使用了麻黄附子细辛汤也肯定不会差，而不是“若不差”。“若”字是有可能病差的意思。我在威海行医时，就曾遇到一例头痛发热恶寒、脉不浮而沉的患者，当时给予麻黄附子细辛汤温经发汗，认为颇有把握，但结果却毫无效验。这大概是发太阳之汗，必须配有桂枝，单纯依靠麻黄附子细辛汤中的一点麻黄，是不能解决问题的。

凡在里虚里寒情况下，如下利清谷等，不先温补，直接用桂枝汤发汗，就能造成亡阳厥逆，或使下利腹胀满等证更重。

（92）病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

（91）伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

（225）脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

（372）下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

（364）下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。

表兼里虚，经过温补之后，有的无须发汗，亦能达到表解的目的。例如102条，患外感才二三日，就心中悸而烦，这显然是平素里虚，荣卫不足，经不起外邪的侵袭。荣卫被外邪所引，趋向体表，其里更虚。荣气不足，心气失养，就心悸不安；卫气不足，欲作汗而不能就更烦。荣卫既然不足，就不可发汗，当先建补中焦，予以小建中汤。

小建中汤是桂枝汤倍芍药再加饴糖，这样一加，就把发汗解表调和荣卫的方剂，变成了建补中焦的方剂。中焦是荣卫的化源，能受气取汁，使清者化荣，浊者化卫。服本方后，荣血不虚，心即不悸，卫气渐充，能并津液以外出作汗，烦即消失。这虽然是建补之剂，但有补中寓汗的意义。

（102）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（2）温汗兼施：温汗兼施，必须是尚未出现下利厥冷等症状，同时脉象还能勉强浮起来；或者虽已出现下利等症而表证又极为轻微，才可使用。否则在《伤寒论》中都是先温补后解外。

兹举两例如下：

（29）“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急……”

伤寒脉浮、自汗、微恶寒，似是桂枝汤证，但小便数和脚挛急，都是虚在少阴。因为少阴既虚，一感受外邪，阳气阴津都趋向体表，使下焦之阳更虚，不能固摄小便，小便就频数，下焦之阴更虚，不能濡养筋脉，就脚挛急。心烦也是少阴里虚，正气不耐邪扰的缘故。此证如见沉脉，本当先温后汗。好在脉还能浮起来，所以也可以酌情解表。但在少阴里虚情况下的脉浮，必浮大而虚。浮为风，大为虚，这样的浮大无力之脉，近似于芤脉，是邪在表、虚在里的脉象。所以即使要发汗也必须在桂枝汤中加入附子，以兼温少阴之经，使发汗而不伤阳，才能立足于不败之地。不然的话，鲁莽地用桂枝汤攻表，使阳气外亡，里阴亦伤，就必出现变证。论中29、30两条提到“得之便厥，咽中干、烦躁、吐逆”，就是阴阳两伤的变证。变证重的（如用麻黄汤重发其汗），出现厥逆、恶寒、吐利交作、腹痛里急时，当用四逆汤治疗；轻的仅仅四肢冷，吐利不甚严重，可予以甘草干姜汤温其中阳即可。服汤后于夜半阳生之时，阳气渐回，手足即当转温。再以苦甘化阴的芍药甘草汤，治其脚挛急。

又163条，有“利下不止，心下痞硬”的里寒证，又兼表不和，可用桂枝人参汤。方中以理中汤温里，同时又用桂枝一味以和表。本证在夹热利中再详加说明。

（3）自汗而解：表兼里虚，有时可以不经治疗，自行得汗而解。自汗而解的，一般有四种形式：①不战不冒汗出而解；②郁冒汗出而解；③战栗汗出而解；④发狂汗出而解。

①不战不冒汗出而解：常见于表邪逐渐消退到极为轻微的时候，正气又逐渐充实，驱邪有力，会自然而然地周身微汗，表通气和，达到痊愈。如论中49条“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”“须”是等待的意思。是说等待其正气内外充实，津液自和，不必服药，亦能自汗而解。

②郁冒汗出而解：郁冒是将作汗时，病人自觉头目胀大，视物不清，不言不动，看上去好像昏迷的样子，其实病人心中了了，什么都明白，只是暂时不能说、不能动罢了。这种情况多见于里虚又兼有轻微表邪的患者，如太阳病错误地先攻下后发汗，使里气已虚而表邪亦未净尽，这样，经过一段时间之后，正气逐渐恢复到可以勉强驱邪外出的程度，就会表现为郁冒。郁冒既然是正气驱邪的现象，就无须顾虑，一会儿即可自汗而解。由于郁冒是发生在表邪很轻（有的不容易看出还有表证），里气又较虚的情况下，所以产后有轻微外感的产妇，出现的机会更多。

郁冒汗出而解的，论中有两条，93条和336条。93条是“太阳病、先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒。”先下已虚其里，里虚之后再发汗，表邪就不易净尽。在这种里虚不重，表邪又极轻的情况下，里气逐渐恢复、充实，就能得汗而解。这种自然作汗的机制，和前面所说的不战不冒汗出而解的道理是一样的，都是表邪已到了一瞬即溃的阶段，正气恢复而自愈。不过里虚的程度不同，所以有的汗出从容，有的则表现为郁冒罢了。

366条，是其人“下利清谷”“脉沉而迟”，兼有“面少赤、身有微热”等症状。这是表兼里虚的戴阳证，也能郁冒汗出而解。下利是里阳虚，身微热是微邪稽留在表，面少赤是阳欲作汗，暂时被轻微的表邪所郁闭，和48条“面色缘缘正赤者……当解之熏之”是一样的。其所以93条不出现厥，366条却微厥，这是因为366条有下利，里寒的程度较前者为重，当欲作汗时阳气先集中后向外，所以出现厥。汗出之后，手足也就不厥了。郁冒汗解之后，还是要温里的。

戴阳和格阳不同。戴阳是汗出即解，而格阳是汗出即脱，所治格阳证当用大剂姜附以引阳归舍。

（93）太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

（366）下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

③战栗汗出而解：里虚而表邪较重的患者，将作汗时，其邪正斗争的现象就更剧烈。能使患者战栗不安，症状险恶，甚至脉搏停伏不见，远不如郁冒汗出容易。但除非个别情况严重者，有战而不汗致死者外，一般无死证，如服小柴胡汤有时就出现这种症状。战汗有的脉搏不至于完全停伏不见，而仅仅是阳脉转微，或阴脉转微。仅仅阳脉转微的，汗出之后，病即全解；仅仅阴脉转微的，多是里亦未和。所以战汗表解之后，还须酌与轻微的泻下。

（94）太阳病未解，脉阴阳俱停，必先震栗汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

93条提到其人因致冒之后，“里未和，然后复下之”。94条提到“若欲下之，宜调胃承气汤”。这可见郁冒和战汗，有不少是经过泻下之后而出现的。这说明一个问题：在某些情况下，下后使里气疏通，反而有利于中气达表，使郁于肌表之邪，乘势自汗而解。这近似于“若先下之，治不为逆”这一治疗原则。

④发狂汗出而解：将作汗时，病人有如狂状，叫作狂汗。这一情况并不多见，只有192条里指出这一问题。文中提到“初欲食”，是胃气恢复；“小便不利，大便自调”，是内有水湿；“其人骨节痛，翕翕如有热状”，这是作汗的先兆。因为骨节是真气出入游行之地。骨节痛，如有热状，是阳明谷气充实，由内迫使水湿之邪外出的表现。但汗出不易，故表现为狂状。发狂比发战更为剧烈，但也是作汗的暂时现象。

（三）临汗的注意事项

欲使疗效圆满，除方剂运用得当外，发汗的具体方法也是很重要的一环。现将发汗法简述如下。

1．温覆 凡发汗，必须室内温暖，关闭门窗，根据气候的冷暖，适当地覆盖被褥，不可频频揭视，使其易于汗出。

2．啜粥 桂枝汤是缓汗剂，发汗力轻微，除温覆外，又须啜热粥以助药力。若一服汗不出，可接服二服、三服，乃至二三剂。麻黄汤发汗力猛，勿需啜粥。若服五苓散，则必须多饮暖水以取汗，促使其体内水饮内外分消。

3．汗量 凡发汗，须从容和缓，以遍体湿润，微似有汗，最为适度。若仅局部有汗，即为“汗出不彻”，必不能中病。反之，若汗出太急太骤，大汗淋漓，则药物不能从容不迫地在肌表发挥作用，为“药过病所”，荣卫得不到调整，病必不除。

4．禁忌 服发汗药，须助其走散，照顾胃气。故肉、面、黏、滑、酒、酪、臭恶、五辛（小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽之类）及生冷等物，妨碍药物走散及伤败胃气者，均在禁忌之例。

（四）汗后护理

凡病人初愈，必须注意摄生，饮食要有节制，体力活动须要适度，房事则绝对禁忌。这是一般护理常识。除此之外，还要忌冷水洗浴，忌饮水太多，尤其忌饮冷水。因为发汗使汗孔开张，肺气又弱，用冷水洗浴，寒气由皮毛内合于肺，饮水太多，寒水射肺，都能出现喘证。

（75下）发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。

（五）汗后救治

由于发汗有许多禁忌，如果不全面仔细地考虑，鲁莽发汗，或汗不如法（太过或不及），以及汗下颠倒等，都能出现变证或坏证。汗后的变证，大体不外伤阴、伤阳，或阴阳两伤。伤的程度有轻有重，轻者可自行恢复而痊愈，重者必须随证救治。

1．伤阴 伤阴最轻的，仅仅表现为津液不足，其人仅觉口渴，小便量减少，并无其他阴阳不和等症状，这实际只可叫作伤津。伤津后个别人能有化热化燥向阳明病转化的趋势，才算伤阴。如发汗后不恶寒反恶热者，或大汗出、脉洪大有力者，均是。前者宜调胃承气汤，后者宜白虎汤。

汗后脉洪大，论中提到，有的予桂枝汤如前法，有的予白虎加人参汤。为什么脉证同而方剂不同呢？其实两者证不同，脉也不同。白虎汤证必有身热、大渴欲饮水等里热症状。而桂枝汤证则没有这些症状。白虎汤证的脉洪大，是拍拍而来，应指迢长，洪大有力。而桂枝汤证的脉洪大是来盛去衰，按之无力。这是汗出太骤，表仍未解所形成的。脉势来盛实际是阳更浮，去衰是阴更弱，其病机仍与太阳中风的浮弱相同，与白虎汤证洪大有力之脉，不难鉴别。

此外，又有汗伤荣血的，必周身疼痛。汗伤荣血的身疼痛，必须和表未解的身疼痛相鉴别。表未解者的身疼痛，必脉浮紧；而汗伤荣血的身疼痛，必脉沉迟，并且身疼痛是发生在汗后寒热消失之后。这应当在桂枝汤中加重芍药、生姜的用量，并加入人参以养血行血，即桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。

荣血不足有时表现为结代脉。这说明已损及心阴心阳，而不仅仅是桂枝新加汤那样的体表血运不畅。这需要予以炙甘草汤。方中炙甘草大补中焦以培荣卫之化源；人参补气，桂枝壮心阳、畅血行；生地黄、阿胶，滋阴益血；麦冬养阴，治心腹结气；麻子仁润燥，补中益气；生姜、大枣调和荣卫；又加清酒，通行脉道。总之，是在大队益阴养血的基础上，再加辛甘微温之品运行药势，使补而不腻，以达到脉行正常。脉行正常了，心也就不动悸了。

结代脉不仅见于病后，凡气血衰弱，或禀赋不足的人，不论病中或愈后，都能出现。此是难治的脉证，必须多服久服，才能收功。

（58）凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

（59）大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

（74）发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

（25上）服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。

（62）发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

（178）脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。

（177）伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

2．伤阳及阴阳两伤 阳主外，发汗又是发越阳气向外，所以伤阳比伤阴的机会更多。又因体内体外的阳气是一个整体，而人体内部脏器的盛衰强弱又各不相同，因而伤阳后出现的变证，也是多式多样。但总的来说，伤阳后有一共同特点，即病情多向虚寒的三阴方面转化。论中对于发汗伤阳的论述，大体有以下几种情况。

（1）伤卫阳：如第20条，发汗遂漏不止，其人恶风，就是汗伤卫阳所致。

凡服发汗药，本应遍身微似有汗，使药力和缓从容，才能起到解外调和荣卫的作用。如果汗出太骤太急，药力来不及发挥作用就越过病所，荣卫必然得不到调整，所以恶风的症状仍然存在。小便不利是由于津液随汗丧失，四肢微急也是阳气不能温煦，津液不能濡润所致。

本证幸未出现吐痢厥冷等症，其所亡的只是卫外之阳，所以无须服四逆汤等，只用桂枝汤原方调荣卫，再加入附子以固表阳。表固汗止，津液得救，则小便不利、四肢微急等症，亦必随之而消失。61条先下后汗，出现昼日烦躁不得眠，夜而安静的，是伤及中焦之阳，而同时表仍未和所致。

本证应从烦躁这一症状上加以分析。烦躁如果是邪热入里的话，就当有呕、渴等里证。而本患者不呕，不是邪入少阳；不渴也不是热入阳明。如果是表邪郁闭而烦躁的话，又当有发热恶寒身疼痛等症。而本患者是身无大热，也没有身疼痛等表证。而且即使有这些里证或表证，其烦躁也应当是不分昼夜的。而本患者却是昼日烦躁，夜而安静。根据脉沉微，说明里阳已虚，身无大热，是尚有微热，这是里已虚而表仍未和。里已虚，卫阳即不充足，卫气昼行于阳，夜行于阴，卫阳虽然不足，但昼日得天阳之助，尚能勉强外出与邪争，只因力量不足，欲出不能，所以烦躁。到了夜间，卫行于阴，不外出与邪争，就相安无事，故反安静。从表面看来，好像夜轻昼重，其实夜间之安静，乃阳气极度衰惫，远不如昼日之烦躁，表示卫阳尚有勉强奋起抗邪之趋向。所以治法当以温里阳为急，以守而不走的干姜温中，以走而不守的附子达表，即干姜附子汤。

也有汗下后阴阳两虚昼夜俱烦躁的，这不仅是昼日卫阳无力外出，同时由于卫气夜行于阴，阳气内入，阴虚不耐邪扰。这样，单独扶阳就不够了，还必须于扶阳药中加入益阴药物。茯苓四逆汤中有四逆汤扶阳，加入人参、茯苓。茯苓安神，人参体阴而用阳，既能生津，又能振奋阳气，所以适用于阴阳两虚者。若不加人参而加熟地黄等滋阴滞腻之药，不利于迅速振奋阳气，效果就差了。

若下后复汗，表热全退，却恶寒战栗，脉搏微细，这是表里阴阳俱虚。阳虚故脉微，阴虚故脉细。阳虚不能卫外，就恶寒战栗。轻证用芍药甘草附子汤，阴阳两补；重证身冷肢厥的，于少阴篇中求治法。

（20）太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

（61）下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

（69）发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

（60）下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

（68）发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

（2）伤心阳：汗为心之液，平素心阳不足的外感患者，若重发其汗，或屡发其汗，心阳更虚，就能出现心悸、耳聋等症状。这种心悸病人常两手交叉着按压在心下，以求减轻心悸。问诊时，病人由于心悸，常觉两耳跳响，影响听觉，往往问而不答。可与桂枝甘草汤壮心阳、止心悸。汗伤心阳不但能出现心下悸，并能引起脐下悸。脐下悸是将要发作奔豚的先兆。因为心主火，肾主水，心火不足，肾水乘发汗之势将要上凌阳位，就会脐下悸动。为了防止奔豚发作，当速服茯苓桂枝甘草大枣汤，以桂枝甘草壮心阳，茯苓大枣健脾制水。

（3）伤胃阳：胃主纳，平素胃阳不足的患者，汗后往往胃中更寒。胃寒的见症是不能消水，饮水即哕，严重的还会吐利交作转入三阴，甘草干姜汤、四逆汤、理中丸（汤）等可选用。哕逆的可加入丁香、柿蒂。

呕吐一症出现在发汗以后，大多是汗耗中阳，胃中虚冷。胃冷脉当沉迟，但汗后胃冷却常见数脉，因此，对于汗后数脉的病理，尚需进一步说明。须知数脉主热，是指数而有力之脉，若数而无力，便是假热。所以122条解释说“数为客热，不能消谷”。因为“客热”即假热，而病的本质却是“胃中虚冷，故吐也”。

发汗后，或吐后，为什么能出现假热的数脉呢？这是因为发汗耗损了胸膈之间的宗气所致。在健康情况下，像《灵枢·邪客》篇所说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”也就是说，宗气能调节脉行的速度，积于胸中的宗气充实，便能出于喉咙、贯心脉以应呼吸之数，使一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，恰好不迟不数，脉行六寸。可是发汗令隔气大虚，不能调节脉行速度，那么脉搏自然就数起来了。

（4）伤脾阳：脾主运化。平素脾脏不健的人，汗后易耗损脾阳，使脾虚不运，腹中胀满。厚朴生姜半夏甘草人参汤就是以人参、甘草健脾，厚朴宽胀。凡出现胀满，必有结滞，故又用生姜、半夏以宣散结气。

（5）伤肾阳：肾主水，肾阳被伤，除能转属少阴外，多导致阳虚水泛。82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身动，振振欲擗地者”，就是很好的例子。心下悸是心阳不足，水气凌心，头眩是浊阴不降，以致清阳不升。正由于头眩，才站立不稳，两手伸出欲寻外物支持，像是欲擗地的样子。肌肉动也是阳虚水泛。所以，应当用扶阳镇水的真武汤主治。

总而言之，汗后的变证因人而异。大体说来，汗后反恶寒的，为伤阳转虚；不恶寒但热的，为化燥成实。除这里所举的例证以外，各篇中都有论述，必须互相参看，才能全面掌握。

（75上）未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。

（64）发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

（76）发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

（122）病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。

（65）发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

（66）发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

（82）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身动，振振欲擗地者，真武汤主之。

（70上）发汗后，恶寒者，虚故也。