少阳病的类型与治疗

少火既然有或郁或结的不同症状表现，那么也就自然成了少阳病分类的依据。现详述如下。

（一）少火被郁

少火之所以被郁，是由外邪直接中于少阳，故发病较转属者为快，受邪后二、三日即出现口苦、咽干、目眩等症。但外邪有因风因寒的不同，所以也能分成伤寒和中风。因为手足少阳经脉均经目内眦入耳中走耳前后，并分别下胸中，贯膈布膻中，散络心包，所以风热之邪挟本经之火循经上煽，即出现目赤、耳中如蝉声乱鸣，甚则无所闻，即《素问·脉解》篇所说：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃。”少火郁于膻中，则胸中满闷发烦。这些症状反映了风火上煽，风为阳邪，故名少阳中风。但要注意少阳中风虽然胸中满而烦，此属无形之火郁于膻中，不是痰、食有形的实邪，所以不可用吐、下等法。如果误用吐下，那就不但风火不能外出，反能挫伤胸阳，少火内陷，导致神虚火扰，出现心悸烦惊等变证。

若患者仅仅头痛、发热、脉弦细，没有两耳无所闻、目赤、烦满等风火症状，相比之下属阴邪，就叫少阳伤寒。头痛、发热是三阳病共有的症状，但对比分析一下，三经又各不相同：太阳病的发热是与恶寒并见，头痛部位重点在后脑部；阳明病的发热必恶热，头痛部位重点在前额；而少阳伤寒既不像太阳伤寒啬啬恶寒，也不像阳明病恶热，其头痛部位重点在两侧。再论脉象：太阳病脉浮，阳明病脉大，少阳病则是脉细。脉细也只是说不如太阳病之浮、阳明病之大，而是相对为细，相对为细就不同于少阴病的脉沉细。弦是指下端直有力，也接近于太阳伤寒的紧脉。所以少阳伤寒的脉证是头痛发热脉弦细。脉不浮而弦细，不是太阳病也就不可发汗，若误用麻、桂等方发汗则必伤津胃燥，导致胃不和而谵语，即论中“发汗则谵语，此属胃”。当然，伤津有轻有重，轻的稍俟几日，津液自复，胃能自和，谵语亦能自止；若伤津重的，不但胃燥，还能劫夺心阴，不仅谵语不止，且能出现心悸、心烦等变证，这就不能待其自愈，应随证治之。

总之，少阳中风胸中满而烦，易误诊为胸中实，故论中提出不可吐、下，其实也不可发汗。少阳伤寒头痛发热易误诊为太阳病，故提出不可发汗，其实也不可吐、下。两者合参，这就是治疗少阳病有汗、吐、下三禁。少火被郁既然有汗、吐、下三禁，那么只有“火郁发之”，即升散郁火才是正确的治法，方剂以小柴胡汤为主。小柴胡汤用原剂量的二分之一即能达到目的，方中柴胡散郁、黄芩清火。

（264）少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

（265）伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。

（二）邪结胁下

邪在太阳阶段，应当及时发汗。如果失治，则气血渐耗，腠理不能固密，邪气乘虚内入，结于胁下，就会出现胁下苦满（即闷）或痞硬等症状。因胁下属少阳，所以一般也称之为少阳病。但必须明确它与自发的少阳气化之为病不同，这是转属的，在《伤寒论》中多叫作柴胡证。还要注意一点是太阳转属少阳，一般需五、六日后，而自发的则是受邪后二、三日就出现口苦、咽干、目眩，即论中“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”

正因为柴胡证都是外邪经过太阳肤表逐渐转属而来，所以《伤寒论》原本之柴胡证都在太阳篇，而少阳篇只是偶尔提了一下，这是需要读者注意的。

胁下属半表半里，上连胸下连腹，又是少阳经脉所经之处。邪气结于胁下，患者必胸胁苦满，甚则胁下痞硬；阳气出入受阻，少火内扰膻中，就会心烦、默默不语；胁与胃相近，木火犯胃，必不欲饮食，且常常作呕。此呕不是胃本身的病变，乃是少阳之火波及于胃，郁而求伸所致，故时呕时止，呕吐物也不多，往往兼有苦味，舌上有白苔，这和太阳病的干呕、阳明病的呕吐都不相同，这是柴胡证的特点。

自发的少阳病和柴胡证的热型亦不相同，少阳病的热型是头痛、发热、脉弦细，而柴胡证则是由于邪热结于半表半里，阳气出入的枢机不利，邪向内迫，阳被郁遏就不发热而恶寒；阳气蓄极而通，阳气振作，又发热而不恶寒。这样就形成了以恶寒开始，发热告终，发作次数不定、毫无规律的往来寒热的热型。

柴胡证既然是邪结在半表半里，枢机不利，所以治疗时就得枢转少阳，从半里之中提邪外出，以小柴胡汤为主方。方中柴胡升发，助少阳之气达于外；黄芩苦寒，使少阳之火清于里；半夏开结气、降逆止呕；生姜、大枣调营卫；甘草调诸药；人参扶正。

伤寒由发热恶寒转变为往来寒热，这提示正气已不能抗邪于表而退居半表半里，所以邪入少阳，就意味着正气不足而“血弱气尽，腠理开”，故方中加用人参。

小柴胡汤的作用是从半里之中提邪外出，所以不加大柴用量是达不到目的的。既然是从半里之中提邪外出，就不像解表那么容易，故在正气稍弱的情况下能蒸蒸而振，出现战汗的现象。这就显示出小柴胡汤的枢转作用。

前面已讲过，少阳为游部，故少阳枢转不利时可波及其他脏腑，出现不同的兼证，用小柴胡汤时药物就要随证加减。譬如痰热壅于胸中而未涉及胃，则胸中烦而不呕，当加瓜蒌荡涤胸中之痰热；胸烦不宜补当去人参，不呕就不必用半夏；若津少热结致口黏而渴，则去辛燥伤津的半夏，加重人参的用量以生津；再加苦凉的瓜蒌根以清热化痰生津；若脾络不通则腹中痛，去苦寒凝敛的黄芩加芍药破阴结通脾络；若邪结胁下成形，胁下不仅满闷，还按之痞硬，就去壅满的大枣，加牡蛎以清热化痰软坚；若影响三焦决渎功能，水气蓄于下则小便不利，水气上凌则心下悸，又当去苦寒泻心火的黄芩，加茯苓保心气而利水气；若表热未尽则体表微热而口不渴，恐人参固表恋邪当去之，加桂枝服后温覆取微汗以解表邪；若寒邪犯肺而气逆咳嗽，去生津的人参和壅满的大枣，加干姜温肺、五味子敛肺，既加干姜就不必再用生姜了。

这里需注意两点：一是柴胡证之口渴与阳明病之口渴相鉴别。柴胡证的口渴是或然证，必与柴胡证的主症兼见，这不是阳明病。如果患者本来不渴，却在服小柴胡汤后，一切柴胡证消失，反觉口渴的，这是胃家燥热已转属阳明，当按照阳明病的治法处理，不可再用小柴胡汤。二是柴胡证系邪结胁下，为什么有时出现腹痛呢？这是因为人体脏腑既能相互制约又能相互传变。譬如胁下属肝胆的部位，肝胆相连，脾胃相关，邪结胁下，则胆能传肝，肝能克脾，脾能传胃，由于这一系列的内脏联系，所以邪气虽然高居胁下，也能使脾络不通而腹痛，论中所说“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”就是这个意思。即尤在泾所说“邪高谓病所来处，痛下谓病所结处”。

小柴胡汤的加减在其方后注中已讲得十分明白，读者必须明了其加减药物的道理所在。只有这样，才能正确理解仲景用药的灵活性，临证时方能得心应手，运用自如。

凡太阳病转属少阳，已出现胁下硬满、干呕不能食等症时，其脉亦必由浮紧转为沉紧，进而为弦细。

再者，自发的少阳病有汗、吐、下三禁，误犯三禁，必变坏证。而柴胡证在吐、下后则有其证仍在者，仍宜小柴胡汤治疗。

总之，转属的少阳病，不管其主证、兼证如何复杂，但总的原因是邪在胁下，属于半表半里，用小柴胡汤治疗最为理想。

综上所述，少阳病和柴胡证显然是不同的。少阳病是少火被郁，柴胡证是邪结胁下；少阳病是自发的，受邪后二、三日即形成，柴胡证是由太阳转属而来，需四五日至五六日；少阳病的热型是头痛发热脉弦细，柴胡证的热型是往来寒热；少阳病的主症是口苦、咽干、目眩，柴胡证的主症是胁下满闷或痞硬、往来寒热等；少阳病禁用汗、吐、下，半表半里的柴胡证，虽然也是汗之无益，下之亦无用，但“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”，有潮热者，小柴胡汤还可以加入芒硝，都不像少阳病那样严格。即使犯了三禁，两者的变证也不相同。少阳病误汗可导致胃燥而谵语，吐下能使神虚火扰出现心悸烦惊，而柴胡证吐下后，有时可能柴胡证仍在。如果柴胡证消失，则可能形成结胸或痞硬，它不会像少阳病误下那样形成火邪。两者治疗都适用小柴胡汤，但用量不同。治少阳病小柴胡汤用量需少，而治柴胡证则需用原量，否则不能从半里之中提邪外出。这个问题在学习《伤寒论》少阳篇时必须弄清楚。

（96）伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

（97）血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

（266下）尚未吐下脉沉紧者，与小柴胡汤。