小柴胡汤的应用

小柴胡汤是少阳气化之为病和部位之为病的主方，而少火被郁或邪入半表半里的症状甚多，何况这些症状在临床上又不一定同时出现。因此，运用小柴胡汤时就必须掌握其要点，随症加减。

（一）运用小柴胡汤的原则与禁忌

1. 但见一证便是 柴胡证的主症，或然症颇多，而又不一定同时出现，因此，运用小柴胡汤就应掌握一条原则：“但见一症便是”。

“一症便是”，这一症是什么呢？临证时凡在伤寒或中风过程中，不必诸症悉具，只要见到一个症状，这个症状不需别的柴胡证作旁证就足以说明少火被郁或邪结在半表半里的就应当用小柴胡汤。如前面所讲的“往来寒热”“胸胁苦满”“伤寒脉弦细”等都是。再如厥阴篇379条“呕而发热”也是柴胡证，因呕是邪近于胃的周围，发热是邪连于表，这说明病位已由厥阴之里，转为少阳之半表半里，故当用小柴胡汤。又如论中149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，说明凡一切外感发热的患者，如果初病时发热不呕，以后逐渐出现呕而热仍不退，舌上白苔，便是外邪已入半表半里，迫近胃周围，属于柴胡证，故用小柴胡汤枢转，使邪从外解。

2. 下后柴胡证仍在者仍予小柴胡汤 凡伤寒、中风过程中出现柴胡证，都是正气欲驱邪外出而枢机不利，因此，只可用小柴胡汤助其枢转，决不可用下法。若误用下法则挫伤了正气向外抗邪的趋势，就容易变成坏病。但也有虽经误下而柴胡证仍然存在者，这就说明其人正气尚旺，虽经误下但正气挫伤不重，便仍当用小柴胡汤，这和太阳病误下后表证仍在，仍用桂枝汤解外的道理一样。不过，外邪既已深入少阳，说明正气本不充实，又经误下，正气受伤，小柴胡汤虽能助正气向外抗邪，但必然勉强吃力，因此服药后，往往出现蒸蒸发热、战栗不安的战汗现象，这时不要惊动病人，也应预告病家，不要顾虑，战而得汗之后，病情即可好转。

服小柴胡汤后出现战汗现象，除见于柴胡证误下者外，临床上多见于年老体弱及妇人经产之后，服汤前往往柴胡证虽在，但脉象多弱而不弦，为了使战汗顺利或避免汗出而战，可于小柴胡汤中稍加重人参用量，或在战汗时给患者多饮一些热开水以助汗出。

3. 误治后柴胡证已罢者，不可用小柴胡汤 凡柴胡证而不用小柴胡汤治疗，反误用汗、吐、下、温针等法，若柴胡证消失，说明正气受到挫伤过重，已无枢转向外的可能，成为坏病。既然已成坏病，就不可再用小柴胡汤，而应根据误治后的脉症对症治疗，即“知犯何逆，以法治之”。

（101）伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

（379）呕而发热者，小柴胡汤主之。

（267）若已吐，下，发汗，温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

4. 热入血室，有宜小柴胡汤者 有的妇女在外感发热的过程中，热入血室后亦可出现柴胡证，适用小柴胡汤治疗。《伤寒论》中热入血室除见于阳明篇外，还有三种情况，现详细论述一下。

（1）热随经陷：有的妇女在患太阳中风的同时适逢行经，表热乘经水下行之际继续下陷，故七八日后往往能表热消除，遍身凉和，脉搏转迟。这并不是病已好转，而是表热已陷于血室之中。血室位于胞中，与肝有关，胞又是冲、任二脉的起点，冲脉夹脐上行，至胸中而散，因此，血室之热随冲脉上逆于肝的部位，能使患者胸胁下满闷不舒，有如结胸之状。胞脉属心而络于胞，血室之热上扰心神，故谵语。此证是热在血室，实在肝经。肝藏血，血分有热，肝脏必实，治疗应刺肝之募穴期门，就热之结实处刺之，使邪热从其结实处得以宣泄，最为便捷。（可参考阳明篇热入血室条）

（2）血因热结：有的妇女患太阳中风，于七八日后发热恶寒的热型变成了如疟状的往来寒热，热型改变之时，正好是月经停止之时。这不是正常的月经自止，而是表热逐渐随经水下陷于血室之中，致使血室中未尽的经血结而不下，所以经水行而忽止。血室之热既然与血相结，欲外出而枢转不利，故出现了如疟状的往来寒热。既已出现了往来寒热，就当用小柴胡汤枢转血室之热外出，方中可酌加生地黄、牡丹皮、红花等凉血行血之品。

（3）热随血泄：有的妇女在患太阳伤寒发高热之时，本不到月经期却经水不断地下行，这并非正常月经，而是热迫子宫下血，这和太阳伤寒郁闭过重不汗出而致衄的病理相似。子宫下血既然是热入血室所致，血室与肝有密切的关系，由于肝藏魂而主语，血室之热影响肝，肝气盛实，魂不安宅，就必出现谵语。热入血室的谵语其特点是昼日明了，暮则谵语。这是因为卫气昼行于阳，热势向外，血室之热稍减；而夜间卫气行于阴，阳气内迫，血室之热更重的缘故。热入血室的谵语与胃家实的谵语不同，病人不是蒙眬状态，而是目睁眼开，妄言妄见，如论中曰：“如见鬼状。”

热入血室的谵语既然不是胃家实，所以不能用承气汤一类的药物攻伐胃气，也不能用汗、吐法伤及上二焦，经水继续下行则血室之热亦继续下泄，就会自行痊愈。这等于太阳伤寒的“衄乃解”、太阳蓄血证的“血自下，下者愈”。所以也无须刺期门和服小柴胡汤，既然热有了出路，就不郁不结，热随血泄，不治自愈。

由此可知，柴胡证不仅可出现于少阳病，也常见于其他杂病，如这里所论述的热入血室证即是。热入血室的“往来寒热”“胸胁下满”不一定同时出现，也不需别的柴胡证作旁证，就足以证明邪结在半表半里，就当用小柴胡汤治疗。可见小柴胡汤不但能治少阳病，而且也能治少阳病之外的一切柴胡证，而这些柴胡证有时只见一症就够了，故运用小柴胡汤的原则是“但见一症便是，不必悉具”。

（143）妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

（144）妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

（145）妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

（二）柴胡汤的辨证

前面已论述了运用小柴胡汤的原则是“但见一证便是”。但这“一证”并不是毫无原则的，必须结合其他症状，作出具体分析，否则就有可能对某些柴胡疑似证造成诊断上的错误，因此，对柴胡汤的辨证就有进一步探讨的必要。

1. 饮水始呕，不饮不呕者，非柴胡证 如论中98条，患者“得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温……本渴饮水而呕者”。现在来分析一下：脉浮弱、恶风寒，是表证表脉；脉迟、手足不热而温是脾阳不足。这是病人素虚感受外邪，邪入里而表未解。即“伤寒系在太阴”，本当根据“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”的原则，用桂枝汤发汗，这时即使兼有腹满也只宜温而不宜下。但医者却屡用攻下，致使太阴更虚而出现一系列变证：太阴虚不能运化水谷，故病人不能进食，稍一进食则热食与内寒相搏而作哕；因脾虚不能消水，故饮水则呕；脾虚不能散精，水饮内停，故小便难而口渴；太阴虚则脾色外现故面目及身黄；下后气血僵滞故胁下满痛；脾虚津亏不能濡养筋脉故颈项强。

以上诸种变证是由于病人素虚误下后出现的，其中许多症状与柴胡证相似，譬如呕、胁下满、不能食，似乎是柴胡证；颈项强似乎是邪入少阳经络；渴、小便难又似乎是小柴胡汤的或然证，这就需详加辨析，以免造成诊断上的错误。“本渴饮水而呕”“食谷者哕”是本证的辨证关键。柴胡证之呕是喜呕，是木火犯胃所致，与饮水毫无关系；而本证之呕是饮水始呕，不饮不呕，这就充分说明是脾不健运、内湿停留，而不是柴胡证。渴、哕、小便难、颈项强、身黄等症都是太阴虚所致，治疗只可温运太阴，不可枢转少阳。如果分析不清而误用小柴胡汤，就可因柴胡的升提，使下焦阳气更虚，黄芩的苦寒，使中焦更寒而造成脾虚气陷，必大便泻而不爽，出现重坠急迫的症状。从以上分析得到启示：虚证忌用小柴胡汤。小柴胡汤既然是枢转阳气外出，故也和发太阳之汗一样，必须中焦不虚，如果中焦虚就要先温补后枢转，这一点必须牢记。

（98）得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

2. 手足温而渴，胁下满者，是柴胡证 少阳经脉从头走颈经胸胁下行，如99条所说，有人患伤寒四五日，表邪逐渐深入少阳，出现颈项强、胁下满、手足温而渴。因太阳表邪未罢，故身热恶风；因表邪已轻，里热未盛，故手足不热而温，这些都是容易诊断的。但手足温与渴并见，就需要分析：这里手足温似乎系在太阴，但太阴病是里寒证，不当渴。渴，又似乎是转属阳明，但阳明之渴是里热，必一身手足尽热，而本证手足不热。这样全面一分析，手足温与渴并见又兼胁下满，很清楚地说明邪在半表半里，其渴是津结气燥，是柴胡汤的或然症，因此，仍当用小柴胡汤去半夏加瓜蒌根。

（99）伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

3. 胸中痛，温温欲吐与便溏并见，非柴胡证 兹举论中123条为例，“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”。

太阳病十余日有自愈的，有转属阳明或转属少阳的。本证腹微满、郁郁微烦是阳明的见证，但阳明病到了实邪乘心出现心烦时，大便必硬，也不应胸中痛。而今大便溏，必是用过泻下药，这就需要分析到底用过哪种泻下药？如果用的是承气汤泻下，应当一泻即止，同时腹满当去，烦亦即解，不会出现胸痛、欲吐等症，可是现在病人虽便溏而仍微烦，腹仍满，这就可证实不是用的承气汤，而是用的含有巴豆霜一类辛热的烈性丸药。这种丸药只能通便不能涤热，所以大便虽溏而仍郁郁微烦，腹仍微满，又因这类丸药不但能泻下且能致吐，服后往往吐利交作，吐能伤残胃气，伤及胸阳，故能出现温温欲吐和胸中痛等症。

如果通过问诊证实病人曾服过热性丸药，当予调胃承气汤下阳明未尽之邪，胃气得和则腹满、微烦等症消除，稍俟气血恢复则胸痛等症必自愈。

本病已十余日，也有转属少阳的可能，温温欲吐，胸中痛又似柴胡证，那么是否转属少阳呢？温温欲吐与喜呕不同，柴胡证的喜呕，呕前胃中觉烦，呕吐又不能强行制止；而温温欲吐是经常泛泛恶心，欲吐而又可不吐。柴胡证的胸胁满，其重点在胁下，而本证不是满而是痛，又高在胸中。尤其是少阳兼呕的，由于津液不下，多兼不大便，不会大便溏，故知非柴胡证。论中“但欲呕，胸中痛微溏者，此非柴胡汤证”已有明示。

（123）太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与，但欲呕，胸中痛微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

4. 虽肢冷脉细，但头汗出者，即非少阴病，仍是柴胡证 平素津亏肠燥的人，患伤寒五六日后，表邪逐渐内迫会出现头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、不欲食、大便硬、脉细等症。其中微恶寒、手足冷、不欲食、脉细颇似少阴病的症状，但少阴病是里寒证，决不会头汗出，而今患者周身无汗但头汗出，说明是阳郁于里而上蒸于头，就这一点足可证明不是少阴病。

气血不能外达故手足冷、脉细；阳郁于里，必是表邪外束，故微恶寒；由于阳结于里，故论中称之为阳微结。病人肠燥，胃气不降，故心下满，不欲食；津液不能下达故大便硬。

这样通过一一辨析，就可以得出正确的诊断，尤其在头汗出的情况下，即使脉沉紧也不至于误诊为少阴病，更何况本证脉不沉紧而是细，细为少阳之主脉，就更不会误诊为少阴病了，既然是阳结，就当枢转阳气外出，采用小柴胡汤，表解后上焦得通，津液得下，大便亦可自下。若服小柴胡汤后大便仍不行，患者仍不了了时，就不属少阳病而属阳明病，可酌用通便法，按阳明病治疗。

（148）伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

5. 伤寒上热下寒，腹痛欲呕，是黄连汤证，非柴胡证 胃阳素虚的人患伤寒后影响胃的运化则胃寒生浊，胃中有寒浊，胸阳不能由心包下达，又兼表邪外束，致使胸阳不宣，故胸中烦热；寒浊郁滞，气机不畅，故腹痛；每痛时都使胃中寒浊上逆，故有泛泛恶心欲呕的感觉。

本证胸中有热，颇似少阳中风的胸中烦满；欲呕吐又颇似柴胡证的喜呕；腹中痛又似柴胡汤的或然症，二者需鉴别清楚。少阳中风的胸中烦满是风火被郁于膻中；而本证的胸中有热，因表邪外束是一方面，更重要的是，寒格于下，胸阳不能下达。柴胡证的喜呕是半里之邪迫近于胃；而本证的欲呕是寒浊上泛频频恶心，与吴茱萸汤证的食谷欲呕颇相似。柴胡证的腹痛是脾络不通；而本证的腹痛是胃中有寒邪。尤其是腹一痛就想呕，与邪在少阳大不相同，所以这不是柴胡证。

本证是胸中有热，胃中有寒邪，所以当用清上温下的黄连汤治疗。黄连汤即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。因寒邪腹痛不宜用苦寒凝敛的黄芩，故去之，外有表邪，阳不宣通，故加桂枝宣通阳气，黄连清上热，干姜温下寒，半夏降浊止呕，人参、大枣、炙甘草扶正祛邪。

（173）伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。