少阳病兼证

少阳所主的部位在半表半里，外与太阳相连，内与阳明相邻，所以少阳病往往兼有太阳未尽之邪或兼见阳阴之症。同时因患者体质、宿疾、误治等因素，都能使病情有不同的变化，也就出现了不同的兼、夹、变证，现详细论述如下。

（一）兼证

1. 兼太阳 少阳外与太阳相连，所以太阳病容易转属少阳，少阳病往往兼有太阳未尽之邪，如146条，证见发热微恶寒、四肢关节烦痛，这是外邪初步向少阳过渡，所以未至喜呕而是微呕，也未至胸胁苦满而是自觉心下支撑似满。

太阳病向少阳过渡，一般是太阳病的症状消失时，少阳病的症状才典型，当太阳病的症状明显时，少阳病只是初步形成，譬如小柴胡汤的加减法中“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝”就是兼治的太阳，但这时半表半里的症状已很典型，而肤表仅仅残留着身热未去，因此只加一味桂枝解表即可。而本证则是太阳病的症状较明显，少阳病的症状只是初步形成，所以就当太少两解，用柴胡桂枝汤。本方即小柴胡汤与桂枝汤各取原剂量的二分之一而成。用桂枝汤解太阳之表邪，用小柴胡汤向外发越，二方合用相得益彰。凡少阳兼太阳，无论两经的症状轻重如何，都可用一方两经同治，这是因为太阳病当发汗，少阳病当枢转，而发汗和枢转都是驱邪外出的缘故。

（146）伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

2. 兼阳明 少阳内与阳明相邻，并以阳明为去路，所以往往少阳病未罢又出现了阳明病的症状。

邪热由少阳进入阳明，必由往来寒热变为潮热，如果大便黏溏不爽，小便自可，这是阳明热而不实。这里大便溏一症不论是自然演变还是误治而促成，如果伴有半表半里之邪未解的胸胁满一症，就应先解外后攻里，先与小柴胡汤枢转，待胸胁满消失后再用柴胡加芒硝汤治之。方中取三分之一量的小柴胡汤预防少阳未尽之邪下陷，加芒硝涤里热。

在阳明篇我们曾讲到230条，病人胸胁满而呕，不大便，亦无潮热，舌上白苔，这不是阳明实热，那为什么病人不大便呢？这是因为少阳枢机不利而作呕，呕又使津液不能下行而胃气不和，肠中干燥故使不大便。这时应给予小柴胡汤枢转，上焦得通则胁下硬满可去，胁下不满就上下通畅，胃气因和则呕逆自除，津液下行，大肠不燥则大便自调。三焦通畅，胃中津液由脾散精四布，输于肌腠，就身濈然汗出而解。本证不大便与呕并见，是否可治阳明呢？论中已有明示“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，何况本证舌上白苔，更无必要攻阳明，只可用小柴胡汤枢转，不治阳明而阳明自愈。

凡柴胡证如果不是胁下痞硬而是心下痞硬或心下拘急，就是邪热由少阳向阳明发展迫近胃的周围，使中焦气分结滞。中焦气分结滞，升降失常故呕利并见，这时单纯用小柴胡汤就不解决问题，当改用开气分之结的大柴胡汤。大柴胡汤即小柴胡汤去人参、炙甘草加枳实、芍药而成。因小柴胡汤是助正气枢转向外，须用人参、炙甘草以扶正气；而大柴胡汤是枢转兼开结，是气滞不是气虚，所以不用人参、炙甘草之甘补，而加枳实、芍药开心下结气，若大便秘结亦可再加大黄。大柴胡汤方后注说“一方加大黄二两”，所以本方是一方二法。服大柴胡汤后使少阳之邪枢转外解，阳明气分之结亦开，痞硬消除就能升清降浊，呕利俱止。

凡柴胡证兼见可下的阳明里证，治则应遵照论中“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”。此时若只见到阳明之实而忽略了少阳之呕，接二连三用下法则为误治，在个别素质尚壮的情况下，邪气未因误下而内陷形成坏病，四五日后柴胡证不罢的，仍当先用小柴胡汤解热止呕。

服小柴胡汤后呕应自止，如果呕仍不止，且心下拘急、郁郁微烦等症仍在时，是邪已偏于里，即当改用大柴胡汤。

总之，大柴胡汤是治少阳偏于里的，其主症有仅是心下痞硬或拘急的，有兼大便硬的，其心下痞硬不是胃家实，而是少阳之邪所影响，致使中焦气分结滞，因此枳实是必用之品，而大黄则要随症加减。

少阳兼阳明，有时可以用大柴胡汤两经并治，有时又当用小柴胡汤先治少阳，然后再治阳明。有的仅仅是心下拘急尚未正式兼有阳明里实，也当先服小柴胡汤后服大柴胡汤。这是因为偏里宜下，而下法与枢转向外是背道而驰的缘故。凡少阳兼阳明两经分治的，必是痞硬在胁下不在心下，或少阳兼阳明曾多次误下者。

这里一定要明确呕、烦、往来寒热是邪在少阳偏于表或偏于里出现的共同症状。胁下痞硬是少阳偏表才出现，若偏于里则痞硬的部位必在心下，不在胁下。因此，少阳兼阳明其痞硬在心下的，可用大柴胡汤两解，而痞硬在胁下的则先解少阳，后治阳明。

（229）阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

（104）伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

（165）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

（103）太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

3. 兼里虚 小柴胡汤的作用是助正气枢转向外，所以也和发太阳之汗一样，必须里气充实。如果中焦虚，荣血化源不足，病人脉象就会涩而不流利。中焦虚则气血不能畅行，不通则痛，弦主痛主急，故腹中急痛者脉象亦弦。这是伤寒兼里虚证，治则应先温里后解外，所以当先用小建中汤温补中焦，服后荣血化源充足，气血畅达，阳脉不涩，通则不痛则阴脉亦自不弦。小建中汤本有补中寓汗的作用，轻度外感病人服后不但腹痛可愈，外感也能自汗而解。

如果服小建中汤后，阳脉不涩而伤寒未解，阴脉仍弦，腹仍痛，按“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳”之例，予以小柴胡汤，按加减法去黄芩加芍药治疗。

这里需要明确的是：服小建中汤前的腹痛是中焦虚，服小建中汤后的腹痛是柴胡汤的兼证。当从脉之涩与不涩，弦与不弦，腹痛之急与不急来辨析其属太阴还是属少阳。

（100）伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

（二）夹证

少阳病有夹痰饮者，如147条就是。伤寒已五六日，往往转属少阳，本条已出现胸胁满微结，往来寒热、心烦、但头汗出等少阳证。但又见小便不利，渴而不呕，这是夹有痰饮。正因为病不在太阳又不在阳明，所以虽然已发汗而复下之，以上诸柴胡证仍在。头汗出一症是阳结于里，不能枢转向外而上蒸于头所致；痰饮内结，津液不布则小便不利、口渴；胃气尚和则不呕。本证既然是少阳夹痰饮，就应枢转少阳兼宣化痰饮，用柴胡桂枝干姜汤治之。本方其实也是小柴胡汤化裁而来，不呕去半夏，渴加瓜蒌根化痰湿行津液；微结已接近胁下痞硬，去大枣加牡蛎清热化痰软坚；痰饮内结的小便不利只可宣化不可渗利，故不加茯苓，改用干姜配牡蛎，辛咸并用宣化痰饮；头汗出是阳郁过重，故用桂枝通阳，又能助柴胡解外。

本证既然是少阳夹痰饮，阳气被痰饮所遏，因此，方后注云“初服微烦，复服汗出便愈”，这就是说服第一次药后病人反觉微烦，这并不是药不对证，而是痰饮未消时，姜、桂反助其热，正邪交争而觉微烦，这时不要改弦更张，应续服第二次，痰化饮消后，表里阳气宣通，三焦通畅，柴胡、桂枝即可使阳气透出体外，濈然汗出而解，所以这个“烦”应看作是作汗的先兆。

（147）伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

（三）变证

前面我们讲过少阳中风吐下后能挫伤胸阳，火邪内扰出现悸而惊的变证。107条就可证实这一点。伤寒患者八九日不解，可能使阳气郁而化火，出现口苦咽干目眩或胸中烦满等症，这本应“火郁发之”，用小柴胡汤加减治疗。如果反而误下，使无形之火不能外出反乱于膻中，胸中就会更加烦满，火扰心神则惊惕不安，邪热内陷，胃不和则谵语，三焦功能失职，不能外通肌腠则一身尽重不可转侧，水液不能下输膀胱则小便不利，应给予升散郁火兼除烦镇惊的柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。

前面我们已讲过，凡治少火被郁的少阳病，柴胡汤的用量都较治邪结胁下少些。本方用小柴胡汤原量的一半去甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、茯苓、桂枝而成。本证由于火郁而胸满、不是虚寒之满，故去甘草；加桂枝是助柴胡之枢转，使邪从外解；加茯苓保心气、利小便；加龙骨、牡蛎、铅丹镇静收敛，以止烦惊；加大黄泻热和胃以止谵语。本证心下不悸，故不去黄芩，并用以清三焦之火。

（107）伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。