太阴病的成因与分类

277条提示，太阴病的主症是“自利不渴”，治则是“当温之”，方剂“宜服四逆辈”，这是对太阴病提纲证更简练的归纳。但是《伤寒论》中任何一经的提纲，都只能是各经病重点的、典型的提示，并非是，也不可能是各经病全部的总概括，因此，不能说太阴病提纲之外就再也没有什么太阴病了。由于太阴病促成的原因不同，病理不同，主症、治法也就不同，因此，有必要将太阴病重新作出分类。

（一）太阴虚寒证

这是最典型的太阴病，如前面讲的就是。太阴虚寒证的出现，有两种情况，一是自发的，一是误治后转属的。

未经治疗，一得病就发展为太阴虚寒证，这样的病人必是素质虚弱，中阳不振。里阳素盛的人是不会这样的。由于素体阳衰，所以当感受外寒时必发不起热来，而表现为无热恶寒的病型，这就是论中所说“无热恶寒者，发于阴也”。所谓“阴”，是指三阴，是包括太阴在内的。这种病人既然中阳不振，所以不但发不起热来，而且还必伴有饮食不下，甚至精神不振等。至于吐利腹痛等则是继发症状。多于发病三日“三阳为尽”之后出现，而不是第一日就出现。这是因为，患者虽然平素就脾阳不健，但外感寒邪要由表寒转化为脏寒而下利，还必须有这么一段短时间阳气的消耗，这就和平素里阳未必虚衰，一得病当天就吐利交作，形成肠胃功能性紊乱的霍乱病不同，也和内伤生冷而吐利的杂病不同。论中270条说：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”，主要就是指的太阴受邪发病。但太阴究竟发病与否，还与胃气能不能恢复有关，胃气恢复，则“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”反之，在伤寒三日三阳为尽之后，不是能食而不呕，却于四五日增加了腹中痛，并有气下趋少腹，这就是欲自利，我们知道，自利不渴，就属太阴也。

（358）伤寒四五日，腹中痛，苦转气下趋少者，此欲自利也。

至于转属的太阴病则多是误治伤脾阳所致，例如“太阳病第八讲”之“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬”。第四讲“表兼里寒”治法中之“伤寒医下之，续得下利清谷”和“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷”“下利腹胀满，身体疼痛者”等。这些，虽然有的还兼有太阳未尽之邪，但都是误治后太阴转为虚寒。这些已详前篇，兹不多赘。

（二）太阴气滞证

本证见于“太阳病第五讲”，系平素脾运不健之人，发汗耗损脾阳，致脾虚气滞，出现腹胀满之证，宜厚朴生姜半夏甘草人参汤，见前述。

（三）太阴腹痛证

这里所说的太阴腹痛，是指太阳病误下后所出现的腹满时痛和大实痛说的。太阳病误下后，怎么会转属太阴而出现腹痛？这是因为太阳病表邪未解之时，其脉浮身疼等症，标志着气血抗邪趋向于体表，但经过误下之后，挫伤了气血向外抗邪的趋势，反使气血内陷于腹内肠外（包括诸膜）的脉络之间，使脉络不通，甚至肿胀充血，因而出现腹痛证。这样的腹痛，其病理，可以用《素问·举痛论》中两段来加以说明。

“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。按之则血气散，故按之痛止。”

这段“举痛论”中所说的寒气，是泛指外邪，是说病邪入于肠胃之间的膜原之下，使血行不畅，牵引细小的络脉，使之处于拘急状态，故出现腹痛，揉按一下，使气血暂时通畅，小络脉不拘急了，疼痛也就停止了。

“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”。

这段《举痛论》是说：如果邪客之处，不止是细小的络脉，而是客于较小络为大的“经脉”之中，那么经脉中的“炅气”（火热之气），与邪气相薄，就会“脉满”。“脉满”，浅显一点讲，就是血管充血肿胀。之所以充血肿胀，是由于炅气乃火热之气，而火性炎上所致。脉管既然充血肿胀，气血就不能正常流通而紊乱，所以就痛甚不可按了。

《素问·举痛论》这两段文字，前者对太阴腹满时痛是很好的病理解释，而后者对太阴大实痛也是很好的病理解释。更要注意的是，这两种腹痛都是在肠胃之间而不是肠胃之中，肠胃之间有膜存在，而膜中就充满着大小脉络，这就产生了疼痛。明白了这样的病理，就可知桂枝加芍药汤是在调和荣卫的基础上，重用芍药以破阴结、通脾络；而大实痛者单加芍药还不行，故又加苦寒的大黄以活血通瘀，兼泻脉中之炅气。

不要错误地认为大实痛是实在阳明。试想，本证是太阳病误用下法所促成的，下法本来是泻阳明之实的，岂有用过下法反而使阳明大实的道理。再想一想，即使阳明果真大实，三承气汤用大黄都是四两，而且还得配伍枳、朴、芒硝等气分药、软坚药，而本方只用了二两大黄，分为三服，每服只合今制六克左右，又没有枳朴芒硝等药相配伍，却加入桂枝汤之中，这样的方剂能泻大实的阳明病吗？尤其不要忘了，仲景对桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤的用法，还做过这样的叮嘱，即“其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃弱易动故也”。也就是说，太阳病下后，其人不是泻一二次即止，而大便仍是继续通畅快利，这样，用此两方就得把芍药和大黄的用量，再次酌予减少。因为其人经过泻下，其脉已较前为弱，若不减轻芍药大黄的用量，怕胃弱易动，因而致成腹泻。看吧，加芍药和大黄，竟怕出现腹泻，这能说加大黄汤是泻阳明之实吗？

也不要一见到用大黄就认为是泻大便。《本草经》明明指出大黄的作用是“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚”，可证大黄是血分药，善破血滞，兼走肠胃。所以仲景在治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤中用之，治热结膀胱的桃核承气汤中用之，治热在下焦少腹硬满的抵当汤、丸中用之，治吐血衄血的泻心汤中用之，治肠痈的大黄牡丹汤中用之。这些都是为了破血逐瘀，而不是为了通大便。本条的大实痛，同样是血滞脾络，不把加大黄从破血通瘀上考虑，却硬说6g大黄加在桂枝汤中能泻阳明之大实痛，这实在是把《伤寒论》的精湛理论简单化了。

（279）本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

（280）太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃弱易动故也。

（四）伤寒系在太阴证

什么叫伤寒系在太阴？“系在”是相关联、有联系的意思。伤寒系在太阴是指外感之后，邪尚在表，但同时又见到与太阴有关的一些症状，如脉浮中兼缓、手足自温、小便不利、大便不实等。这些症状暂时还不能称之为太阴病，所以就叫作“伤寒系在太阴”。伤寒系在太阴，为什么会出现这些脉证呢？这是因为，脉浮为伤寒邪在表，脉缓是夹有里湿。脾主四肢，脾湿阻遏，使阳气不能充达于四肢，就手足不热而温。所谓“温”即指不厥冷，同时对比伤寒之身热却又不算热而言。脾不运化，故小便不利，大便虽不泄泻，也必溏而不实。这些，都是脾化湿散精的功能不太健旺，无病时还看不出来，一旦感受外邪，脾运不健的这些弱点，就暴露出来了。

或问，何以知伤寒系在太阴还兼见小便不利大便不实？答曰，这是从《伤寒论》条文的字里行间推敲出来的。187条曾说：“太阴者，身当发黄”；但接着又说：“小便利者，不能发黄”，这就证明伤寒系在太阴是小便不利的。又说：“至七八日，大便硬者，为阳明病也。”七八日之后才大便硬，那么转属阳明之前必然大便不实。

伤寒系在太阴，不但有发展成发黄和大便硬的可能，而且脾阳充实之后，还可能驱湿下出，出现暴烦下利日十余行的症状。这种现象，从表面看来，好像病情加重，但实质是脾气逐渐健旺之后，驱使肠中腐秽自去的好现象，泻后腐秽去，病人反精神慧爽，疾病若失。

伤寒夹有里湿，是湿热还是寒湿，注家有不同的看法。有的根据“身当发黄”“至七八日大便硬”推测，认为是湿热，又有的认为既然系在太阴，当以寒湿为是。其实，伤寒系在太阴的初期，只能说夹有里湿，不要强分寒热。因为病是要发展变化的，发黄是“当发”，估计的是将来，而不是已发。大便硬也需要七八日的时间，这正说明有一个化热的过程，可见七八日之后，身黄如橘子色，才能说明这是湿热（如260条）。如果不是经过七八日，初得即行发汗，而汗后又即时身目为黄，那就是阳耗之后的发黄，也就是“寒湿在不解故也”的阴黄了。

（278）伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便利者不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

（五）太阴中风证

太阴中风的症状是四肢烦痛，至于脉象，论中未提出，但我们可以从脉“阳微阴涩而长者为欲愈”，推想其未愈时的脉象，一定是阳脉不微，阴脉涩而不长。阳脉不微当是浮脉，浮为风，涩主湿，这样的浮涩之脉，正好说明是风中夹湿。按太阳篇的风湿证，有“伤寒八九日、身体疼烦、脉浮虚而涩”之文，可见浮涩兼见，常是风湿之脉。风湿搏于太阳之表，便身体疼烦，搏于脾所主之四肢，便四肢烦痛。至于怎样治法，同样可以仿桂枝附子汤例，以桂枝配甘草，通阳祛风，附子驱湿镇痛，姜枣和荣卫。

（274）太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。