诸厥及厥热往来的证治

欲明了厥热往来的病理，必先说明厥的原因和病理。

厥的原因，主要是阴阳气不相顺接。所谓顺接，是包括了阴阳的出入消长而言。譬如两阴交尽，接着一阳又生，或者阳入里，接着又能出于外，便是阴阳气相顺接。反之，若寒邪深重，阳气只消不长，或者热邪内结，阳气内而不外，便是阴阳气不相顺接。阴阳气不相顺接，就会手足厥冷，这就叫作“厥”。

（337）凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷是也。

厥的原因既然有热结于里阳气不能外出的，又有寒邪深重阳气只消不长的，所以从病理上又可分为热厥和寒厥两大类。下面将寒热二厥，结合厥阴病的常见症状，如胸满、呕逆、飧泄、烦心等，加以介绍。

（一）热厥的证治

热厥既然是热邪深入，阳气结聚，所以热邪入里越深，手足厥冷就越重；热邪不深不重，手足厥冷也较轻，或者仅仅是指头寒。若里热消除，手足即可转温。

热厥的特点是：手足虽冷，而体温却高，即使热深厥深，心窝部也必高热，并有舌绛、苔燥、小便赤涩、大便秘结等症作参考。另一方面，寒厥多出现于无热恶寒的三阴伤寒，病人基本未发热，如果是曾发过热的三阳伤寒，由于治疗或其他原因，导致阳气耗损而转为寒厥，一般又必须经过一段时间。而热厥则不然，其发展快的，能于一二日或四五日即发厥。其厥是先从发热而来，故手足厥又必与身热并见。

热厥既然是热邪入里，治疗就应当根据里证采取或清或下之法，如果反发其汗，那么不但不能清热，反会更伤其阴，迫使热邪上蹿，出现口腔糜烂等变证。

（335）伤寒一二日至四五日而厥者，必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反汗者，必口伤烂赤。

厥阴提纲证，张卿子已经指出，还有手足厥冷一证，因为那是厥阴热证，所以也是热厥。除此以外，厥阴篇中提到的伤寒杂病中常见的热厥，还有以下诸证。

1. 热结在里，脉滑而厥的，用白虎汤 在阳明篇已经讲过，阳明经证热结在里，能使外无大热。如果热邪更深，就不仅仅是外无大热，而且还能手足厥冷，甚至肢体皆厥。这样，从现象上看似乎寒热难辨，但可以结合脉证作出分析。里热脉必滑，而且还必有舌苔黄燥、小便赤涩等旁证材料。故以白虎汤清里热为治。

（350）伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

2. 下利谵语，宜小承气汤 谵语是阳明腑实，即使下利，也是热结旁流。既然下利，又无其他急下特征，就不必峻攻，不论厥与不厥，只宜小承气汤。

（374）下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

3. 痰热结于胸中，宜瓜蒂散 335条痰结胸中的手足厥冷证，是心下满而烦，饥不能食，脉搏又乍紧乍不紧。这是因为痰结于上，阻碍了心包的敷布作用，使心火炽于上而不能下交，故烦；病在胸中，不在腹中，所以腹中知饥；但既满且烦，故仍不能食。尤其是脉搏乍紧乍不紧，更是痰结于上，时时阻碍脉道的有力证明。既是病在胸中，就当因而越之，故宜瓜蒂散。

痰结胸中证，在太阳病串讲中的“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”。和本条是同一痰病的两种反映。但“如桂枝证”条，是邪气阻碍了太阳正气的出入，出现了类似太阳病的症状，而本证是邪气阻碍了心包敷布心火的下达，故出现类似厥阴病的症状，故分篇不同而治法则同。

（355）病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

4. 利后虚烦，宜栀子豉汤 虚烦指虽觉心烦，但心下按之不硬，是排除了胃家实。虚烦与下利并见，是津液下脱，心火独亢于上，水不济火所致。当下利时，心火还能部分的随大便下泄，其烦还较轻。而在下利止后，心火便无下趋之势，故其烦更重。学习本条要注意两点：一是利止更烦，说明是心火更不能下泄；一是这必是热利。如果是寒利的话，那么栀子汤的禁忌证就是“病人旧微溏者，不可与服之”。

本证用栀子汤是以栀子解热除烦，用豆豉引水上升，以达到水火交济。这和太阳篇中兼有身热不去的虚烦证，用豆豉的宣发透达以解身热，是稍有不同的。

（375）下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

5. 腑实作哕，当通降腑气 哕，俗称打呃忒，病理有虚有实。由于腑气阻塞，气不下降的属实，其腹必满。小便不利的当利其小便，大便不利的当通利其大便。腑气通后，腹部不满，气机下降，哕证自愈。

（381）伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

结语：以上诸证，热深时厥亦深，热微时厥亦微，治疗时必须以里证为主。只要里证存在，厥深时用这样的方剂，厥微时或不厥时，也用这样的方剂，所以条文中都不附加手足厥冷这样的症状。凡属热厥，只要里热消除，其厥即止，不会厥热往来。其厥热往来的，只是在寒厥的部分中才会出现，这个问题下面再讲。

（二）寒厥的证治

寒厥是阴寒极盛，阳气大衰所致。寒重的厥也重，寒轻的厥也轻。阴极阳生，少阳生气外达，即可不厥。在阴气也极少的情况下，阳回太过，又能手足发热，甚至伤阴灼血，出现化痈脓、便脓血等变证。

寒厥有与下利并见者，寒盛时厥而下利，不能食；阳回时厥退，利止，能食。寒厥的体温低于正常，不渴，小便清，常恶寒踡卧。寒厥如果出现厥热往来，都是在久病伤阴的情况出现的，这表示邪正斗争，已进入不稳定的阶段。寒厥的治疗，与热厥相反，应温忌下，治同虚家。兹将篇中虚寒诸厥，综合介绍如下。

（330）诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

1. 血虚、表寒及里寒诸厥 平素阴血不足，必脉中血少，再感受表寒，气血被表寒外束，能使脉细欲绝，手足厥冷，脉细欲绝和脉微欲绝不同。脉微欲绝主要是阳虚，所以必须以干姜、附子为主药，如通脉四逆汤即是其例。脉细欲绝主要是血虚，血少阳无所附，因而手足亦厥。血虚忌用燥烈劫阴之品，应以当归四逆汤主治。方中当归补血行血，通草通利关节血脉，桂枝畅血行，配细辛又能通阳散表寒，甘草芍药益阴。

血虚致厥有不是脉细，而是脉虚者，如347条即是。该条对于手足厥冷的诊断，首先提出“不结胸”，这是排除了痰结在胸中的瓜蒂散证。指出“腹濡”，又排除了冷结在膀胱关元证。那么这样的脉虚之厥，显然是亡血之类，属于虚家了。所以也当益血通阳，属于当归四逆汤证。

用当归四逆汤通阳解表寒，固为对证，但若其人素有沉寒痼冷，则本方温里之力仍嫌不足，这虽不宜加入燥烈伤阴之姜附，却可改用温而不烈之生姜、吴茱萸，以兼驱里寒。

所谓沉寒痼冷，是指阳气久衰，气血不畅，以致脏气凝结的宿疾而言。如340条，病人手足厥冷，但胸中无病，自言小腹满，按之痛，这就是沉寒痼冷结在膀胱关元的部位。也就是当归四逆加吴茱萸生姜汤所主。

也有的表寒外束，手足厥冷，不是脉细欲绝，而是出现促脉。这是阳被寒闭，欲出不能。可灸太冲穴以助阳外达。

凡是促脉的出现，都是表邪未解，手足不厥的，其脉促而有力，当服汤药解表；手足厥的，是阳虚比前者为重，脉虽促却无力，故改用灸法助阳最为相宜。

（351）手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

（352）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

（347）伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。

（340）病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

（349）伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

2. 水饮诸厥 寒饮阻碍胸阳外达所导致的手足厥冷证，其表现形式也是多式多样的。有兼心下悸的，为水上凌心，阳被水困。治法当先用茯苓甘草汤治其水，水去阳通，厥亦自愈。若厥仍不愈，再用四逆汤治厥。若不先治水，只见厥治厥，不但对厥的治愈没有把握，而且还有可能使水趋大肠，转为下利，使治疗更为困难。

饮在膈下，能凌心作悸，饮在膈上，又能干呕。寒饮所致的干呕，和吴茱萸汤证的干呕不同，二者都不吐谷食，但吴茱萸汤证是胃寒生浊，呕吐黏液丝，粘连不断，且多兼有胸满烦躁等证。而膈上寒饮的干呕，是水饮清澈，绝不粘连，一般也不出现烦躁等症状。这是中焦虚寒，不能化饮，以致水泛上膈而成。当用四逆汤助阳化饮。若不是干呕，仅仅是喜唾的，理中丸亦可用。

（356）伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

3. 厥而下利 厥而下利，是阴寒极盛。但是人体的元气，有最后挣扎搏斗的力量，所以有时能阴极阳生，不经治疗，亦能厥退热回，利亦自止。不过在老年、久病的患者，这是阳气作最后的挣扎，已极勉强，病情极不稳定，也可能热退厥进，又复下利，形成厥热往来。因此，对寒利的诊断和治疗，可综合为以下三点来说明。

（331）伤寒先厥，后发热，而利者必自止，见厥复利。

（1）厥利并见时，当温里回阳，治同少阴：如峻汗峻下后，下利厥冷，或大汗太骤，亡阳脱液，以致厥逆下利、腹内拘急、四肢疼痛、身热不去、恶寒不止等，都当以四逆汤回阳为主。其格阳外热，下利清谷，汗出而厥者，尤当以大剂回阳，以通脉四逆汤为主。这些症状，当未见厥退热回时，实质就是少阴病，所以与少阴寒化证的治法相同。

（353）大汗出，热不去，内拘急，四肢痛，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

（354）大汗若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

（2）厥退热回，当结合脉证观察：厥退热回，是阴消阳长的好现象。但是阳气初回，病情还不十分稳定，可能阳回不足，也可能阳回太过，所以寒厥初退时，对于脉象、身热、食欲、口渴等，必须仔细观察。

出现微热、微渴、脉弱的，是邪衰阳回，这样，下利必会自止。若不是脉弱，而见数脉，一般说来，下利也当自愈，但数脉究竟不同于弱脉，因为在久利伤阴的情况下，数脉意味着热伤荣血，这就是阳回太过。所以如果利不自愈，就必接着便下脓血。脉数、微热，同时又周身微汗，这是寒去阳通、邪气出表，下利必将自愈，若脉不久又由数变紧，汗亦必止，这说明寒邪复聚，仍为未解。

又如，下利虽止，却汗出咽痛，这是太过之热不下趋而上蹿，这样就不会便脓血，却会咽中肿痛而成喉痹。所以这样的利止，也不等于痊愈。

下利与发热并见，不少是阴阳离决的死证，但如果脉象是微弱之中见数，不是实大鼓指之数，其发热就属于阳回之热，而不是死证。凡下利证，寸脉见浮数，尺中脉涩的，便是已经伤及下焦血分，必便下脓血。厥退热回，本当利止，若身虽转热而仍不止，又不汗出咽痛，是太过之热不上蹿而仍向下，也必转为便下脓血。

其他如脉大是病势在发展，为病进；脉沉弦的，沉主里，弦主急，必里急后重，都不是将愈的脉象。

（360）下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

（367）下利脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。

（361）下利脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧，为未解。

（334）伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。

（365）下利脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

（363）下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

（3）厥回无望者，便是死证

①下利已止，脉搏已绝，灸后手足不温，脉亦不还，反加微喘者：脉资始于先天肾，资生于后天胃，所以下利手足厥冷无脉时，可试灸少阴肾的太溪穴，以启先天之生阳。若灸后脉渐出，是先天生气未绝，生阳渐出，手足亦可转温，为顺，为易治。反之，灸后脉不还，反加微喘，便是先天生气已绝，脉既不还，手足亦决不能转温，便属死证。

②利止后脉绝，一昼夜脉仍不回者：由于阳回而利止的，必手足渐温，脉亦渐出。如果观察一昼夜，脉仍不回，这就不是阳回的利止，而是阴竭的利止，其手足也必不能转温，所以必死。

③真脏脉见者：脉无胃气，叫作真脏脉。如下利频繁，日十数行，脉象本当微弱无力，若反坚实弹指，毫不柔和，便是真脏脉见，真虚假实，是必死之候。

④发热下利，厥不止者，或躁不得卧者：虚寒下利反发热，已有阴阳分驰之势，如厥不止，——包括治疗后，也厥仍不止，便是脾阳已绝；若再躁动不安，是阴气已绝，这就是《素问·痹论》所说：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”

⑤伤寒不发热，不下利，至六七日，变为发热而利，汗出不止者：伤寒六七日，一经之后，是阴阳转化的时期，病情的好转或加剧，多呈现于此时。若本来不发热，不下利，此时却发热与下利并见，其发热即非阳回之热，又加下利，汗出不止，便是阳从外脱，阴从下脱，阴阳离决，必死无疑。

凡发热而厥，于六七日又出现下利，即使不汗出，也是正气不支，邪热下陷。虽不一定死，也必难治。

⑥除中者：除中是将死之前，胃气已绝，反求救于食，能食善咽，似不知饱的反常现象。凡下利兼厥的，胃中必冷，一般是不能进食。若反能食，即是反常，需要考虑是除中。除中的能食，和胃气恢复的能食不同。胃气恢复的能食，是阴退阳生，手足必渐温，利亦渐止，知饥知饱，食态正常。而除中的能食，则是狼吞虎咽，似不知饥，食态极不正常。有的在食态上不出现突出的异常现象，只是能食，难于鉴别，可用“索饼”试之。索饼即干面条，最易消化，患者食后，逐渐身温利止，就是胃气尚在，属于阳回的能食，必愈。若食后不是肢体逐渐转温，而是突发暴热，就是残阳暴脱，回光返照，其暴热不久即退，转归死亡。

除中证有由于病情严重，自然出现的，也有清下过剂，伤败胃气而促成的。其由于误药所致的，本身的残阳，已被清下药彻尽，往往连暴热也不发，即转归死亡。如333条所说的除中证，就不发暴热。

（362）下利，手足厥冷，无脉者，灸之，不温。若脉不还反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。

（368）下利后脉绝，手足厥冷。晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

（369）伤寒下利，日数十行，脉反实者死。

（344）伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死。

（345）伤寒发热，下利至甚，厥不止者死。

（346）伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也。

（348）发热而厥，七日下利者，为难治。

（332）凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。

（333）伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食者，此名除中，必死。

4. 虚寒呕哕诸厥 厥阴里热，外出少阳，出现呕而发热的，当用小柴胡汤枢转，使热从少阳外出。但厥阴外出少阳，脉必弦数不弱，小便必黄。如果呕而微热，脉弱无力，小便清利，又手足厥冷，这与其说是少阳欲枢转外出，不如说是阴阳分驰，阳气将脱。这是比较难治的病证，不可用小柴胡汤，当以四逆汤温其里。

古时有令病人多饮暖水以取汗之法。这种方法，若用在病人大吐大下胃气极虚的情况下，胃气不能消水，水停胃中与胃寒相搏，就会哕逆不止。当温中止哕，论中虽未出方，似可以理中汤加丁香柿蒂主治。为什么要饮暖水取汗？这是因为大吐大下之后，外邪未尽，仍有怫郁之微热在表的缘故。也幸好是饮暖水取汗，故其变证仅仅是不能消水而作哕，如果不是饮水取汗，而用麻桂发汗，那就可能导致亡阳，结果就更为严重了。

（379）呕而发热者，小柴胡汤主之。

（377）呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者，难治，四逆汤主之。

（380）伤寒大吐大下之，极虚复极汗者以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

结语：以上诸厥都由于内脏虚寒，故属于脏厥。脏厥证，寒轻的厥也轻，寒重的厥也重。如果脉微而厥，通体皆冷，躁动不安，就是阳光欲熄，接近死亡。