解剖方剂，注意方后注

按语：《伤寒论》为方书之祖，伤寒方剂，法度严谨，用药精简，疗效卓著。更难能可贵的是仲景治病并不以拟定治则，处方遣药作为辨证论治的结果，而在此基础上，根据感邪的轻重，体质强弱，病情变化，因病，因时，因人等制定相应的方后注。科学解剖伤寒论方剂，全面掌握其特点，科学系统领会理解方后注解，有助于启发思路，以便更灵活、更恰当地运用于临床。老师从主药配伍，药味加减，药量加减，方剂衍化等方面，细剖经方，取其内涵，对方后注解，尤为重视。经方方后注不是现代方药的简单煎熬服法，而且包括了用药目的，病理特点及用药预后，系统而条理。此文对当下用药简单，煎服单一的临床现象，有很大的启迪教育意义。

全部《伤寒论》只用了八十几种药物，而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简练、严格。要学习这种灵活、简练、严格，就要善于解剖方剂。譬如就其药物的组合举例来说吧，桂枝汤实即桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方。这些合方的作用，也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤，可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤，也可以看作是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。

这样就可以看出：大青龙汤和桂枝二越婢一汤，虽有轻重之分，却都是辛凉解表之剂，共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤，虽然主症不同，但关键都是苦辛并用，寒热合用，因而骨干药物是干姜配黄连。这样，分析其药物的组合，就可以掌握其特点，以便更灵活、更恰当地运用于临床。

研究伤寒方的加减法，也是解剖方剂的方法之一。譬如同是腹痛，理中汤是“加人参足前成四两半”，四逆散是加附子，小柴胡汤是去黄芩加芍药，“阳脉涩、阴脉弦”用小建中汤，太阳病下后时腹自痛，是桂枝汤加芍药或再加大黄。同是口渴，理中汤是“加白术足前成四两半”，白虎汤是加人参，小柴胡汤是去半夏加瓜蒌根，柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用，厥阴消渴是用乌梅丸。这些证同病异、证同药异的特点，有助于加深病理的认识，有助于启发思路，促进临床时心灵手活。

从方剂的加减法中，不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素，而且还可以把有关方剂系统起来，更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方：小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减，方中的人参、半夏、黄芩、生姜、大枣，都可以减掉不用，只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中，连甘草也减掉了，只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散、柴胡桂枝干姜汤在内，都是正宗的柴胡汤加减方。

方中不减柴胡，固然是柴胡汤的加减方，而有的方中没有柴胡，也仍然是柴胡汤的加减方，譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤，可以清楚地看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡，黄芩就成了主药，这已不仅仅是加减方，而是小柴胡汤的衍化方了。

黄芩汤从小柴胡汤中衍化出来，实际是减去了小柴胡汤解半表的那一半，而留下其清半里的那一半，所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热，而是口苦、咽干或下利兼呕了。

再以桂枝汤而论，其加减方和衍化方就有：桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝新加汤、小建中汤等。这一加一减，有时是为了加强其解表的作用，有时是照顾其兼证，更有时使方剂的作用全盘变了。

更有意义的是：有的方，药味完全相同，只是用量稍有不同，作用就变了，方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方的药物完全相同，而桂枝汤的作用是调和荣卫、解肌发汗，重用桂枝就平肾邪、降奔豚，重用芍药就破阴结、治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤，药物也完全相同，前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者，而后者桂枝和附子的用量都稍重一些，就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减，甚至用量的加减，也有不少学问，大有学头。

下面再谈谈方后注。读者往往忽略方后注，其实有好多问题——如用药目的及病理特点等，都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”“初服微烦”，好像药不对证，但复服“汗出便愈”，说明初服之烦，是将要汗解的先兆，这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床时能使思想有所准备，不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面，“汗出便解”，不但是“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热”等解了，连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”，可知服药之前，可能连微烦也没有，这又说明柴胡桂枝干姜汤的一系列症状，只有“小便不利”“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症，而“心烦”一症，则是可有可无、可轻可重的。

又如通脉四逆汤方后注云：“其脉即出者愈。”这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死，微续者生”是不同的。一是“脉暴出者死”，一是“即出者愈”，两相对照，可知二证虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症，但是通脉四逆汤证的关键，在于寒邪内闭，迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”，说明是寒邪已开，脉道即时通畅，阳已返舍。而白通加猪胆汁汤证，已无阳可格，生机即将澌灭，服汤后只有脉搏微微续出，才是生机未漓。如果脉暴出，便是反常现象，这叫作“回光返照”，是必死之征。这就说明：白通汤证比通脉四逆汤证更为严重，临床必须注意。

又如茵陈蒿汤方后注云：“一宿腹减，黄从小便去也。”可知茵陈蒿汤证，常兼有腹满这一症状。

又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利则愈。”这可见本方的目的，是化水饮、利小便，而不是发汗。这就可以对于注家们“去桂”“去芍”的争论，有一个初步的分析和看法。