中风与伤寒

按语：张仲景由于“勤求古训，博采众方”兼收并蓄的缘故，对古代的风寒阴阳等名词概念的采纳吸收，不可避免仍会带有最为原始的痕迹。再加上仲景论述问题善用对比手法，所以有的名词概念有“虚”和“多”的涵义，（虽然大多是统一的），这就给后人理解原文造成很大的困难，就难免歧说纷纭，中风与伤寒就属此类。中风与伤寒（中寒）的冠名遍及六经病篇，而见在第38条大青龙汤证也冠名“中风”，少阳、阳明、三阴病均与太阳篇一样，也有中风与伤寒（中寒），尤其六经中皆有中风，三阳中风因条文中脉证齐备易于理解，而三阴中风除太阴中风有“四肢烦痛”之单一症状外，三阴中风条中均只有欲急之脉象。这给后世注家留下多种争议，使人难以理解。历代注家提出不少注解观点，但难以让人满意，老师从正名着手，根据古代“风”与“寒”可代表寒热阴阳（同义词），采取汇通全书的分析方法，从相对性出发，提出了新观点：即中风与伤寒的命名，意义有两种：一种是取风性疏泄与寒性凝敛之义，以分类太阳病型；一种是取风为阳邪与寒为阴邪之义，相对而言，证候偏阳热者称中风，偏阴寒者称伤寒。

名不正则言不顺，先从“正名”着手，研究一下仲景著书时“中风”这个名词有什么样的涵义，是解决问题的关键。

《伤寒论·太阳》篇谓汗出恶风者名为中风，是对比伤寒无汗之寒性凝敛，此属风性疏泄才名中风，这是中风一词的第一个涵义。风性疏泄，表现为有汗，不管是有汗或无汗，都是肌表的卫气开阖失司。肌表是太阳的领域，所以太阳病就据此以划分伤寒与中风。但是六经中只有太阳主表，其他五经，均属里证。这样一来，仍用肌表卫气的凝敛与疏泄来划分中风和伤寒，就不适用了。

寒为阴邪，风属阳邪。风性疏泄，是风的作用；风为阳邪，是风的本质。前者是从有汗无汗上来观察，只适用于太阳病，而后者是从里证上来分析，所以适用所有三阴三阳病。这里还要说明一下，阳邪阴邪是依据什么标准划分的，这里很难找出一个统一的标准，有的只是相对而言，尤其是三阳病，更是如此。因为三阳病总是以阳邪盛为主，不会有较重的阴邪。至于三阴病是以阳衰为主，其有出现阳邪者，也是由阴虚而导致的阳亢，和三阳中风之纯属阳邪盛者还有所不同。因此，要在各经中划分伤寒和中风，还应具体情况具体分析：试看阳明病，若能食名中风，这是胃阳充实者，多发展为中风；若对比之下为不能食，即胃阳素弱者，便易形成阳明中寒。少阳病，目赤，胸中满而烦者，为少阳中风；其头痛发热脉弦细，目不赤，胸中不烦满者，对比之下为阴邪，即为少阳伤寒。太阴病，手足自温者为伤寒；四肢烦痛，对比仅仅是手足自温者为阳邪，为中风。这都是在对比之下而定名的。至于少阴中风和厥阴中风，论中虽然没有提出任何症状，但也应当根据哪是阴邪，哪是阳邪来划分伤寒与中风，这是不容怀疑的。

少阴病和厥阴病中哪些属于阴邪，哪些属于阳邪，有人做过对比，注家们把少阴病和厥阴病划分为寒化证和热化证就是对比以后的结论。据此可知三阴的寒化证就是三阴伤寒，三阴的热化证就是三阴中风。

现在具体谈谈三阴中风。太阴中风的主症是四肢烦痛，这是对比手足自温为阳邪，故称为太阴中风。至于脉象，是“阳微阴涩而长者为欲愈”，我们试从其欲愈的脉象，推想其未愈时的脉象，自然是阳脉不微，阴脉涩而不长。阳脉不微，应当是轻按即得，这是浮脉。浮为风、涩主湿，阳浮阴涩，正好是风湿之脉。风与湿相搏于太阳之肌表，故身体痛烦，不能自转侧，脉浮虚而涩，是桂枝附子汤证。风湿不在太阳而在太阴所主之四肢，则不是身体烦痛，而是四肢烦痛。所以从症状上分经，身体痛烦，应归太阳篇；四肢烦痛，便归之于太阴。太阴在六气中主湿，又与外风相搏，是风湿而不是寒湿，故称之为太阴中风。至于治法，根据脉证，同样当以祛风胜湿镇痛为目的，桂枝附子汤也应当有效。

再谈少阴中风。少阴中风的脉象是“阳微阴浮者为欲愈”。我们从欲愈的脉象来推想其未愈时的脉象，必是阳脉不微，阴脉不浮。少阴病是心肾水火不交之病。阳脉不微，表示心火炽而不降；阴脉不浮，表示肾水枯而不升。水不升，火不降，火水未济，就必导致“心中烦，不得卧”，这就是注家们所说的少阴热化证。《伤寒论》中的少阴热化证不止一条，但实质是不可分割的一个整体。我们试把所有与少阴热化证有关的条文联系在一起就可以看出：第303条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，是少阴中风的主症和治疗方剂。第285条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”，是少阴中风的脉象和治禁。第294条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治”，是少阴中风误治的变证。第293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴中风移热膀胱的变证。第290条“少阴中风，脉阳微阴浮者为欲愈”，这说明少阴中风亦有得到自身调节，水升火降而自愈者。

最后谈谈厥阴中风。厥阴中风是“脉微浮为欲愈，不浮为朱愈”，也未指出应当有什么症状，但推敲一下厥阴病提纲：消渴，心中痛热，饥而不欲食，都是风煽火炽之证。厥阴本身就是风木之脏，中藏相火，若把这些症状用风寒来归类，就理所当然属于厥阴中风。张卿子曰：“尝见厥阴消渴数症，舌尽赤红，脉微，手足厥冷，渴甚。”他做的这些脉证补充，是有根据的。《伤寒例》：“尺寸俱微者，厥阴受病也。”厥阴是阴之将尽，风火郁闭于里，故其脉微是沉微。厥阴的病理是津亏热炽，故必舌赤渴甚。火郁于内而不外达，四肢厥甚也是必然的。经过张卿子这样的补充，不但厥阴中风的脉证完备，而且更有助于理解与厥阴中风有关的一些条文。如第327条说：“脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”从脉微浮为欲愈，可知未愈时脉是沉微而不浮。脉由沉微而稍见浮象，这是风火有出表之象。风火由里出表，其渴也必转轻，从饮不解渴的消渴，变为只是“渴欲饮水”。渴欲饮水，亦可勉强不饮，这比之消渴来说，是渴已不甚。所以第329条说：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”至于愈在什么时候，第328条说：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”丑至卯是太阳即将出于地面之时，太阳之升有助于人体之风火出表，所以厥阴中风多愈于此时。脉由微转浮，渴由消渴转轻，手足也必然逐渐热微厥微，以至于不厥。以上这几条汇在一起，就是厥阴中风的全面论述。

以上对于三阴的中风证从主证、主脉以及变证和预后，都从《伤寒论》的原著中寻绎而得，有人认为三阴中风有缺文，这都是不善读书之故。

《金匮要略》的五脏风寒积聚篇，实质是古代的五脏寒热辨证法。它除了谈到三焦辨证和积聚辨证外，更重点地论述五脏的寒热辨证。例如对肺热的辨证，是“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀”等；肺寒辨证则是“吐浊涕”。肝中风即肝热证，应有“头目，两胁痛，行常怄，令人嗜甘”；肝寒辨证为“两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧”，以及“食则吐而汗出”等。心中风即心热，是“翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐”；心寒则见“其人苦病心，如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注”；脾中风则见“翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气”。这些五脏的中风与中寒，显然不是五脏的某些具体病，而只示人以五脏寒热辨证时临床症状的举例。从中可以肯定的是，以中寒代表寒证，以中风代表热证，这恰好和《伤寒论》寒热辨证称为伤寒或中风的指导思想是一致的。

《伤寒论》第39条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者”；第40条“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者”，两条均以大青龙汤主之。第39条是太阳伤寒脉而称太阳中风，第40条是太阳中风脉而称伤寒，这就引起了伤寒注家的争论。有的说这是文字上的错简；有的说，这是风中兼寒，寒中兼风；也有的说这是张仲景名词互用，示人以有是证便用是药，不必拘守伤寒、中风之名。这些说法对不对？风中兼寒、寒中兼风，是兼几分寒几分风？名词互用，也就是名词乱用，张仲景这样的医圣，恐怕不会这样糊涂吧。正确的答案只有一个，即如上文所说，“风为阳邪”，“寒为阴邪”。就是说，不汗出也不烦躁，对比前者相对为阴邪，即名伤寒。有人说，第40条的伤寒脉浮缓，也应当有烦躁一证，只是张仲景略而不言罢了。因此，不能以烦躁或不烦躁作为伤寒、中风的命名根据。答曰：认为第40条也应当有颇躁一证，这是一部分注家相当然耳。适用大青龙证之脉浮缓，肯定不会像桂枝汤证那样的浮而弛缓，而是浮中兼迟缓有力之象。其所谓身重，也肯定不比身痛轻，“重”是重着不堪，毫不灵活，这是伤寒身痛失治，荣卫更加滞涩而形成。正如《灵枢·百病始生》所说：“在络之时，痛在肌肉，其痛之时息，大经乃代。”由身痛变为身重，是外邪由浅层络脉，而渐深入到较络脉为大的经脉之中的缘故。外邪由络入经，身不痛但重，这表示外邪已有顽固难除之势，这时不必再兼烦躁，也得用大青龙汤。因为人的耐受性不同，所以对烦躁一症的有、，无、轻、重，也必因人而异。大青龙汤本来是针对表实重证而组方，故重用麻黄至六两，由于重用麻黄，才又加石膏以相监制，以便麻桂透发表邪而不助热。表实太重，烦躁者可用，不烦躁者也同样可用。表实证不兼烦躁可用大青龙汤近人已有临床报道。

正因为身不痛但重是外邪由浅表的小络人较大的经脉，已有顽固难拔之势，所以第40条不曰大青龙汤主之，而曰大青龙汤发之。也正因为不烦躁也可用大青龙汤，所以《金匮要略·痰饮咳嗽病》“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”一条并未提出必兼烦躁。若不分表实的轻重，却斤斤计较有无烦躁作为用不用大青龙汤的根据，试问：有的人伤寒二三日就心中悸而烦者，也能予以大青龙汤吗？