胃家实的涵义及其作为阳明病提纲的探讨

胃而称家，自然是包括肠在内了，若要找根据的话，“胃中必有燥屎五六枚也”这个胃，就指的是肠。无论胃或肠，都属于“器”，这样的器要实，自然指的是宿食粪便留滞。《灵枢·平人绝谷》篇曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定。”这就是说，无论胃或肠，必须有入有出，由上而下。食物由胃入肠，胃中虚了，肠中就实了，排便之后又进食，肠中虚了，胃中又实了。这样，胃和肠，此虚彼实，此实彼虚，由上而下，轮番虚实，既能受纳，又能传导，就健康无病。反之，胃或肠，只能实，不能虚，气不得上下，就会腹满、腹痛、大便难或不大便，这就是“胃家实”。承气汤方名“承气”，就是上承胃气，使“气得上下”的意思。

“胃家实”的涵义，本来就是这样简单明白，但是有的注家为了把白虎汤证也纳入胃家实之中，便把胃家实说是胃家的邪气实。这样一改，虽然也勉强说得过去，但也随之带来了不少问题。试问《伤寒论》中的三阳病，哪一个不是邪气实？邪气实这岂是阳明病的特殊性？只有三阳病的共性，而没有阳明病的特殊性，作为阳明病的提纲就毫无意义了。

我们再从《伤寒论》原文来看。184条“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”，这三种阳明病都是胃肠道有宿食或粪便，所以185条作了归结说，“阳明之为病，胃家实是也。”可是除此之外，再也没有什么不以胃家宿食粪便为主的白虎阳明了。因此可知，把白虎证也说成胃家实，并非仲景本意，而是一部分注家所作的曲解。

有的读者会问：必须胃肠道有宿食粪便才算胃家实，白虎证不以宿食粪便为主，这算不算阳明病了？如果算作阳明病，就得纳入提纲之内，因为作为提纲来说，应当是本经所有病型的总概括。

这一问问得好，因为这些都是解决问题的关键。我认为，白虎汤证是不是阳明病，是不是阳明经证，是阳明病又应不应当包括在阳明提纲之内，这一系列的问题，最好仍从《伤寒论》中去解决。白虎汤证在《伤寒论》中本来叫作三阳合病，三阳合病亦即太阳之表、少阳之半表半里、阳明之里，彻内彻外，表里俱热的意思。有的注家认为，这样的热病，属于盛阳，又为了区别于阳明之腑胃家实，才称之为阳明经证。这样称呼，虽然不算大错，但也带来另一些问题：为了各经都分经腑，于是把太阳病引起水液代谢失常而出现的脉浮小便不利的三焦水道不利证，也叫作太阳腑证而归之膀胱；在少阳病中却又经腑难分而引起不同的争论，这就是三阳病分经腑所带来的问题，这也正足以说明经腑二证之不当分。我在《湖北中医杂志》1980年第5期的《也谈少阳腑证》一文中曾说：“张仲景没有明文提经证和腑证，但实际是有的，如太阳病提纲，就是经证，阳明病提纲，就是腑证”。这个说法，想不到在6年后的今天，竟与陈永尧同志的看法不谋而合。

下面再谈谈硬把白虎汤证说成胃家实，纳入阳明病提纲，有没有这种必要？作为提纲来说，是不是应该概括全部阳明病？我认为：把白虎汤证称之为阳明病，是可以的，但它决不会是胃家实。因此，硬把白虎汤证说成胃家实，实在没有必要。因为阳明病和胃家实，是两个不相同的概念。阳明是抽象名词，它可以代表六气的燥，可以代表手足阳明的经络，也可以代表具体的脏器胃和大肠。因此，燥热炽盛的白虎汤证，算是阳明病；口干鼻燥的能食或衄，也是阳明病；胃家宿食粪便留滞，亦是阳明病。可见胃家实是阳明病，而阳明病却不一定必须是胃家实。

正由于阳明病不一定都是胃家实，所以认为各经病提纲都能概括各经的全部病证这一说法是错误的。举例说，少阳病提纲就不包括柴胡证；太阴病提纲也不包括太阴大实痛；少阴病提纲也不包括少阴热化证。既然别经提纲可以不是其本经病的总概括，又何必把不是胃家实的白虎汤证强说成胃家实呢？

再退一步想，即使把白虎汤证勉强用邪气实的说法纳入胃家实的范围之中，也仍然概括不了全部阳明病。因为阳明病除了经、腑二证之外，还有阳明中风和阳明中寒，阳明中风还可以勉强说成邪气实，而阳阴中寒却是绝对不能说成胃家邪气实的。