桂枝附子汤证与去桂加白术汤证

按语：由于对仲景用药及名词术语缺乏历史的分析，导致本条风湿身痛证，“去桂”与“加白术”的曲解，成了伤寒学说的一个长期争论、颇难解释的问题。对此老师从5个方面进行了辨析，并由此指出了读《伤寒论》的一些方法问题。告诉我们要用历史的观点与眼光，看待分析伤寒学说。切勿脱离历史．以今释古，如此则必悖离原文远甚。非但桂枝白术，如所谓的芍药敛汗也是犯了此病。因仲景写作有详有略，读《伤寒论》要善于读于无字处；因《金匮》与《伤寒》同出一源，学习《伤寒》要与《金匮》相结合; 因方后注是正文的重要补充部分，所以要注意方后注; 许多问题，若不从这些方面寻求答案，则必陷于盲目臆断的境地，结论可想而知。

第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人敷便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。历来注家对于本条的分歧是：为什么大便硬，小便自利，还要去桂枝加白术呢？成无己认为：“桂枝发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术。”就是说，大便硬是津液不足致成的，为了保持津液，才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗，发汗就要伤津，这样的解释，从表面看来，似乎是有道理的，但是仔细推敲，还是不能令人信服。发汗有时能伤津，这是人所共知的，但是本条服药后并不发汗，如何能伤津。何况白术是燥性药，不用桂枝，反加白术，这能是为了怕伤津液吗？

尤在泾云：“若大便硬，小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治，则皮中之湿，所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，以并走皮中而逐水气，此避虚就实之法也。”他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”，这与方后注合，无疑是对的。但又说“不必更出之表，以危久弱之阳”，这显然是指去桂枝说的。桂枝通阳化气，服后又不发汗，如何能危及久弱之阳？又说“皮中之湿，所当驱之于里，使从水道出”“驱之于里”，也与前说“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”，这还需要驱之于里使从水道出吗？

注家们对于本条的解释，为什么矛盾重重，不能令人满意，就是因为：

1．没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同　不知道去桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常；“小便自利”是小便不涩不少，是小便正常。反认为大便是像燥屎那样坚硬，小便是病态的尿量太多。所以成无己就把大便硬认作是津液不足，《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者”，是“风燥湿去之硬”。

2．不会读于无字处　不知道从“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑：“桂枝附子汤主之”之上，是略去了“小便不利，大便不硬”几个字。也就是说。不知道桂枝附子汤证还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。

3．没有和《金匮要略》结合起来　《金匮要略·痉湿暍》说：“湿痹之候，小便不利，大便反快。”本条风湿相搏，身体痛烦和湿痹一样，大都有内湿的因素，也往往是小便短少，大便溏薄。

4．没有结合《本草经》来认识白术的作用　《本草经》称：“术，主风寒湿痹死肌。”这明明指出术能走表，是风寒湿稽留肤表的必用之药，而不是像成无己所说“为津液不足，去桂加术”。也不是像尤在泾所说，是为了把皮中之湿，“所当驱之于里”。

5．没有注意方后注　其实，加白术是为了走表驱湿，方后已经注得很明白。方后注云：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”明明说“其人身如痹”，明明说“附子、术并走皮内逐水气”，而注家却偏要说加术是，把“皮中之湿驱之于里”，偏要说“为津液不足”，就是没有注意方后注的缘故。

还有，方后注明明还说：“此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”，已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点，以致费了不少笔墨，吵了不少年代。

更重要的是，以“大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利当加桂”，这清楚地指出：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬。大便硬与不硬的关键，又在于小便利与不利。据此可知，加桂枝是为了通阳化气，温通水道，这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样，是阳虚湿不化的主要药物。尤其配附子，在表里俱湿、内外阳虚的情况下，二药并用，能彻上彻下，彻内彻外，阳通湿化，表里俱解。反之，若无内湿，就不需要通阳，去桂枝的辛温，用白术走表祛湿，也就够了。有的注家解释加桂枝是走表祛风，加术是因为风去湿存，忘却了桂枝能通阳，白术能走表，所以怎样解释，听起来也是糊涂的。