皮肤活检检查出皮肤坏死吗

坏死性筋膜炎是以皮下组织和筋膜进行性水肿、坏死，并伴全身严重中毒症状的急性感染性疾患。感染沿筋膜组织快速、潜行蔓延，但并不累及肌肉组织。

对本病的命名较混乱，如有人称之为坏死性丹毒、急性皮肤坏疽等。1952年Wilson提出将皮肤、皮下脂肪、筋膜的坏死称为“坏死性筋膜炎”，此后被广泛采用。

【病因和病理】 引起坏死性筋膜炎的原因较多，主要为各种创伤如刺伤、挫伤、擦伤、昆虫叮咬、不清洁注射等导致局部感染；也有在某些空腔脏器手术、肛周脓肿引流、拔牙等后发生坏死性筋膜炎者。既往认为本病病原菌主要是β-溶血性链球菌。但随着微生物分离技术和厌氧菌培养技术的发展，现在普遍认为急性坏死性筋膜炎的主要致病菌为厌氧菌和兼性厌氧菌，包括类杆菌、消化链球菌、梭状芽孢产气杆菌、粪链球菌、克雷伯杆菌和大肠杆菌等。化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌的协同感染，也可引起皮肤、筋膜的坏死。此外还观察到坏死性筋膜炎常是多种细菌的混合感染。

【临床表现】 坏死性筋膜炎可发生在身体的任何部位，但以四肢尤其是下肢为多见，其次为腹壁、背部、臀部、会阴部和颈部。

疾病早期，患者可出现寒战、高热，有时局部症状虽然较轻微，但已有严重的全身中毒症状，如神志淡漠、反应迟钝、因大片组织水肿以致严重失水、水和电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性休克等，甚至并发多器官功能衰竭。细菌的溶血作用，可引起红细胞破裂，造成贫血。

局部病变发展迅速，开始时受累皮肤红肿，界限不清，触痛明显或不明显，局部发热，呈弥漫性蜂窝织炎表现，但由于病变区感觉神经被破坏，局部麻木替代病灶处的疼痛。发病后1～3d，由于营养血管栓塞，皮肤颜色逐渐发紫、发黑，出现散在水疱或血疱，溃破后露出黑色真皮层，同时皮下脂肪和筋膜水肿、发黑、液化坏死，坏死呈潜行状，伴有血性浆液性液体渗出，可有奇臭，皮肤坏死继发于皮下坏死，有时皮下积气，并出现捻发音。

通常坏死性筋膜炎不累及肌肉，除非原发病损害累及肌肉或广泛筋膜坏死破坏了肌肉筋膜、血管，造成肌肉坏死。也可因肌肉群间的隔膜受侵或严重肿胀导致肌肉缺血坏死。

【诊断】 主要依据局部体征，局部体征相对较轻而全身症状严重是其主要特征。以下特征对诊断坏死性筋膜炎有参考价值：①皮下、筋膜广泛坏死，并向四周潜行扩散；②病变未累及肌肉；③严重的全身脓毒症症状；④创面培养未发现梭状芽孢杆菌；⑤筋膜和邻近组织坏死和微血管栓塞。

白细胞计数增加，常在（15～25）×109/L，60%～90%患者可出现贫血，血红蛋白低于100g/L，此外还可有水、电解质平衡失调，蛋白尿等。采取病变处渗液或水疱液做涂片和细菌培养对诊断有重要意义。

【鉴别诊断】

1.气性坏疽 为累及肌肉深部的侵袭性感染。其特点是伤口周围皮肤水肿、苍白、剧痛，并很快发展成紫红色，出现大小不等的水疱，伤口处肌肉坏死，组织间隙内积气，有捻发音，分泌物涂片可检出革兰阳性杆菌。

2.丹毒 丹毒的局部特点是片状红斑，伴淋巴管、淋巴结炎，轻度软组织水肿或皮肤坏死，虽有发热，但全身症状相对轻。

3.链球菌性坏死 为β-溶血性链球菌引起的软组织感染。早期炎症部位皮肤红肿，2～3d后转为暗红，出现浆液性水疱，接着因皮肤供血动脉感染发生血栓形成使皮肤坏死，类似烧伤焦痂，3～4周后脱落形成溃疡。全身症状轻，可有发热、乏力等。

4.进行性细菌协同性坏死 临床上也称Meleney溃疡，为发展较慢的原发性软组织感染，全身中毒症状轻微，常发生在创伤及手术后，炎症区中央呈紫红色硬结，中央区皮肤坏死后形成溃疡，向四周缓慢扩散，但不呈坑道状，病变深浅不一。

【治疗】 坏死性筋膜炎的病死率仍在9%～64%。死亡原因主要是脓毒症或多器官功能衰竭，而影响存活率的主要因素是早期诊断和治疗，故治疗原则是尽早彻底的外科清创手术配合有效抗生素治疗、营养支持和器官功能支持。

1.外科治疗 一经确诊，应立即手术，彻底清除坏死的皮下组织和筋膜，切口深至筋膜水平，边缘直到健康皮肤和皮下组织。对于感染部位表面的健康皮肤有两种处理方法，常用方法是将健康皮肤做多处纵行切开，并用3%过氧化氢液、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液冲洗创面，然后每天换药，根据创面情况决定是否需进一步扩大引流或冲洗等；有皮肤缺损者待炎症消退后择期植皮。另一种方法是切除感染部位上面的健康皮肤，清理创面后立即将皮肤削薄做游离植皮，覆盖创面，防止创面大量渗出，有利于维持水与电解质平衡。如果病变继续扩散，应毫不犹豫地再次手术，不可姑息观望。

2.抗生素治疗 由于本病常常是多种细菌的混合感染，其中约63%的感染可能包括类杆菌。因此在选用抗生素时应选有抗厌氧菌作用的广谱抗生素或联合应用抗生素，如甲硝唑和氨基糖苷类、氯霉素和氨基糖苷类等合用。同时按临床反应和细菌培养、药敏试验结果调整用药。

3.支持疗法 坏死性筋膜炎能引起水肿、创面大量渗出等造成脱水、低蛋白血症和低血容量，因此必须注意营养支持和维持水、电解质平衡，保证足够的能量摄入，纠正低蛋白血症和贫血，防止各种并发症。