软组织非结核性分枝杆菌感染

大部分非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria，HTM）是腐物寄生菌，为机会致病菌，毒力弱，存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等，它主要引起肺部病变，但也可能引起全身其他部位感染，如淋巴结炎、皮肤软组织感染、骨骼系统感染等。

HTM感染多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为HTM与结核病呈相反的关系。目前，我国抗酸杆菌培养菌中HTM的检出率约4.3%。

【病因和病理】 软组织HTM感染者多数有外伤史，或微小损伤，或有肌肉、皮下注射史。临床软组织HTM感染者往往是两种以上HTM或同一菌种不同菌株的混合感染。HTM病的病理所见与结核病很难鉴别，即表现为以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应；以类上皮细胞、郎汉斯巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应；和以浸润细胞消退伴肉芽细胞萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应。皮肤软组织HTM感染则病变组织呈灰白、粟粒结节，位于真皮、皮下、脂肪组织，部分位于肌肉。同一病例可出现上述三种不同的病理改变。

【临床表现】 HTM病有多种临床表现，受累组织不同，其临床表现也各异。如HTM肺病可有咳嗽、咯血，骨与关节HTM感染表现为关节炎、骨膜炎、骨髓炎等。皮肤及软组织HTM感染可发生在局部创伤后2～3周。HTM感染具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状，如乏力、食欲缺乏等，体温可升高至38℃左右。软组织HTM感染时多为局部红、肿、硬结，逐步形成脓肿，穿破后经久不愈，或时愈时破，或经抗生素治疗和切开引流后愈合，但不久又破溃而成慢性炎症、窦道等，有报告病程长达2～3年不愈，而普通细菌培养阴性。

【诊断】

1.接触史 不是接触HTM患者，而是从环境中获得HTM。

2.易患性 由于HTM为机会致病菌，故患者常存在易感情况，如免疫损害、恶性肿瘤，尤其是艾滋病。

3.菌型鉴定 快速、正确的菌型鉴定是诊断HTM感染的关键。将其渗出物、脓汁、血液、关节积液、骨髓和病变组织等作标本，接种于罗氏培养基和对硝基苯甲酸培养基或噻吩-2-羧酸肼培养基做初步检查，然后进一步做菌型鉴定。菌型鉴定的方法仍以培养为基础，如核苷酸探针杂交、高效液相色谱、气相色谱及以PCR为基础的自动DHA序列分析等在分枝杆菌菌型鉴定上已表现出极大优势，但由于实验室条件的限制和某些培养方法时间长、条件高，故尚未能推广、普及。

【治疗】 对软组织HTM感染的治疗原则是确定是否需要抗HTM治疗。

1.抗HTM治疗 目前尚无统一方案，对HTM的化疗仍用抗结核药物，但多数HTM已有获得性耐药，故效果差。近年来有一些新的抗结核药，如利福霉素类的利福布汀，喹诺酮类的氧氟沙星、司帕沙星，新大环内酯类的甲红霉素、罗红霉素，还有亚胺硫霉素（泰能）、头孢西丁等。在抗HTM治疗时，为延迟耐药，提高疗效，多数主张联合应用抗生素和抗结核药，有人主张用4～6种药联合化疗，且用药时间要长，在抗酸杆菌转阴后继续治疗18～24个月。但使用过程中需注意药物的不良反应。

2.局部处理 对软组织HTM感染，强调局部彻底切开引流，切除坏死组织、肿块、肿大的淋巴结。

3.免疫治疗 HTM感染者尤其合并艾滋病者对抗HTM治疗不敏感，除联合用药外，尚需加强免疫治疗。