外科真菌感染

真菌广泛存在于自然界，部分寄居于人体，导致外科患者感染者主要是条件致病的念珠菌、放线菌、隐球菌和曲菌等。外科医护人员和住院患者的真菌带菌率达30%左右。在外科患者中各种真菌例如念珠菌和曲菌等感染的发病率不断增加，特别是白色念珠菌引起的全身性感染已从罕见的感染逐渐变成重要的医院内感染。外科患者中各种真菌感染发病率的增高与广谱抗生素、免疫抑制药、静脉高营养等疗法、恶性肿瘤、器官移植、各种大手术后危重患者的增加密切相关，应引起重视。

【入侵途径】

（1）经皮肤或消化道、呼吸道、尿道黏膜破损处侵入引起局部感染。

（2）经人体与外界沟通的生理性管道（腔）和各种通路，如输液管、引流管等入侵，引起脏器或深部组织感染。

（3）局部感染后经血循环引起全身感染。

【致病条件】

1.共性条件 真菌是一种机会致病菌，当患者免疫功能缺陷或抑制时，才能侵入机体，引起局部或全身性感染。导致真菌感染的条件有：

（1）长期或大剂量广谱抗生素应用导致菌群失调，使真菌成为机会致病菌。

（2）多种抗恶性肿瘤药或放射治疗的应用，机体内环境处于失调状态，为真菌入侵提供有利的内部条件。

（3）接受器官移植者长期服用免疫抑制药，或长期应用肾上腺皮质激素，使患者的免疫防御功能发生缺陷，成为真菌感染的促发因素。

（4）长时间胃肠外营养支持或用于心肺功能监测的静脉导管留置是真菌入侵的重要因素。

（5）严重创伤、糖尿病、慢性肾炎、尿毒症等消耗性疾病患者，乳腺癌、子宫颈癌和胃肠道癌、恶性淋巴瘤、白血病等恶性肿瘤患者，肝硬化、肝炎、胰腺炎、全身性红斑性狼疮、炎症性肠病、再生障碍性贫血、白细胞减少症、低γ球蛋白血症等严重影响机体的免疫防御功能。

在临床外科，以上真菌感染的促发因素往往是综合存在的。

2.外科常见条件

（1）念珠菌：最多见的是白色念珠菌，其次为热带念珠菌。念珠菌为革兰阳性菌，通常寄存在人体口腔、胃肠道、上呼吸道和阴道等处。据统计，口腔中该菌的检出率为6%。

（2）曲菌：寄存于人体上呼吸道、消化道、外耳道、皮肤等处，呈菌丝样生长。生产工艺中常用曲菌作发酵，接触大量曲菌孢子的人均易患病。引起人体感染最多见的是烟曲菌，较多侵犯肺部。

（3）隐球菌：分布较广，寄存于人体皮肤、黏膜处，呈球形体荚膜，无菌丝。一般不致病，传染来源于外袭性和内生性。

【临床表现】 真菌感染者的混合感染率也较高，达87%左右，其中合并各类杆菌的感染较多，也有2种或2种以上真菌同时感染者。真菌感染可分为浅部和深部真菌感染，或局部和全身性真菌感染。以念珠菌感染为例，主要临床表现为：

1.局部感染 局部真菌感染常表现为黏膜、皮肤的损害，最常见的是鹅口疮、浅溃疡、口角炎、阴道炎，在黏膜表面有乳白色薄膜，剥离后下面有潮红的基底。皮肤损害好发于皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、乳房下、肛周、指（趾）间及甲沟等处，表现为表面糜烂的炎性斑块，界限清楚，外周有散在的米粒大小红色丘疹，上附细圈鳞屑。有时在皮肤上可出现直径0.5～1.0cm粉红色丘疹结节。

2.全身性真菌感染 局部定居的真菌临床意义不大，但可形成全身性播散性感染，全身播散性念珠菌病分为播散性感染、真菌血症和内脏感染三种类型，常侵犯肾、脾、肺、肝和心脏等。其临床症状与革兰阴性杆菌全身感染不易区别。

（1）体温升高：约64%患者体温在38～39℃，伴畏寒、寒战，有时每天可出现2个体温高峰，一次在清晨，一次在傍晚。

（2）伴有较突出的精神症状：如神志淡漠、嗜睡、精神恍惚等，甚至出现低血压。

（3）眼内炎和视网膜炎：可表现为视力减退，视力模糊。

（4）白细胞计数增多，达20×109/L，而血红蛋白减少。

（5）四肢皮肤可有出血斑点。

3.各系统表现 除上述临床表现外，25%～50%真菌感染可波及不同脏器或系统，引起各系统特有的症状：

（1）消化道：食欲减退、恶心、呕吐，可有食管炎、胃炎、胃溃疡、肠炎，表现为吞咽困难、胸骨后痛、上腹不适、腹泻等。

（2）呼吸道：真菌性肺炎时可有刺激性咳嗽、呼吸困难、胸痛，咳黏稠灰白痰。

（3）泌尿道：真菌性尿道炎或真菌侵入肾脏时可有尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，并可出现真菌尿，尿可呈泡沫状。

（4）中枢神经系统：念珠菌感染可由消化道或呼吸道播散而来，表现为脑炎或脑膜炎的症状，如头痛、烦躁、颈项强直、失语、偏瘫等，脑脊液中蛋白和淋巴细胞增多。

（5）心脏：心脏病或心脏手术后真菌可侵犯或播散到心内膜，患者心率增快，表现为心肌受损的症状。

【诊断】 外科患者的真菌感染，由于患者原发病复杂，掩盖病情，而全身性真菌感染又缺乏特征性临床表现，故较难察觉。如有以下特征，提示有可能发生全身性真菌感染。

1.感染特征

（1）腹部大手术、长期胃肠外营养支持或器官移植术后等高热，并在夜间上升到39℃以上。

（2）感染、烧伤等引起的脓毒症，用大量抗生素后病情无好转。

（3）口腔黏膜溃疡或白色假膜，或有胸骨后痛、吞咽困难、腹泻等食管炎、肠炎表现。

（4）尿混浊呈泡沫样，镜检发现有真菌，外科患者出现下尿路真菌感染是全身性真菌感染的信号。

（5）眼底检查：凡怀疑有全身性真菌感染时，应做眼底检查，如发现视网膜有多发性白色棉絮样病变即可确诊。

2.实验室检查

（1）标本直接涂片：如尿、痰、渗出液等涂片，可见到大量芽孢和菌丝，阳性率约40%，但涂片找到真菌不能完全作出全身性真菌感染的诊断，因为在尿道、呼吸道有常居真菌，有人认为尿中真菌数＞10 000/ml时有助于诊断。对上消化道真菌感染，内镜下活检涂片或组织标本中可找到菌丝，诊断率达90%。

（2）真菌培养：血、尿等标本培养的阳性率不高，在全身性感染时，血念珠菌培养阳性率仅50%左右，尿培养阳性率为38%～80%。全身性念珠菌感染必须与念珠菌污染相鉴别。当尿或痰单独培养出念珠菌而患者无明显临床征象时，可能是污染的结果。但多次培养出同一种真菌、多部位培养阳性或腹水、脑脊液培养阳性通常表示有念珠菌感染。

（3）血清真菌抗原、抗体检测：寄居于体内真菌胞壁的共同抗原及胞浆多肽抗原等可释放入体内并形成相应抗体，故通过检测血清中有无抗原、抗体，可明确体内有无真菌，为真菌感染的诊断提供有力依据。通常采用免疫扩散法、交叉免疫电泳法、酶标法等，但抗原制备较难，抗体形成时间长，故较少应用。

（4）气相色谱：检测念珠菌代谢产物---阿拉伯糖醇。

【治疗】 必须强凋，全身性念珠菌感染可疑时即应开始治疗，不必等待血培养阳性结果，因念珠菌培养常为阴性，以免延误治疗。

1.局部念珠菌病的治疗 口腔、阴道和胃肠道黏膜病变可局部用两性霉素B、制霉菌素、咪康唑（miconazole）、酮康唑（ketoconazole）。鹅口疮、阴道炎或皮肤病变可局部涂1%甲紫。

2.抗生素

（1）两性霉素B：是治疗全身性念珠菌病的主要药物。这种两性多烯类抗生素，作用于真菌细胞膜，使之溶解。适用于多种真菌感染，尤其对念珠菌、隐球菌、曲菌等效果较好。常用剂量为0.lmg/kg体重开始，溶于5%葡萄糖液250～500ml中静脉滴注，4～6h滴完，以后每天增加0.25mg/kg，直至增加到1mg/kg体重，每天或隔日1次，静脉滴注，总剂量达2.5～3g。两性霉素B的毒性作用大，静脉滴注后的即刻反应为寒战、发热、恶心、呕吐、局部静脉炎等，内脏损害以肾损害为多见，尿中可出现红细胞、白细胞、管型等，故应同时采取保护肾功能的措施。少数也可损害肝功能、心肌，或引起电解质紊乱、贫血等。

（2）红球霉素：为氧胆酸钠复合物，对真菌的作用及毒性反应均次于两性霉素B。用量为每日lmg/kg体重开始，每日增加0.25mg/kg体重，可增至1.5～2mg/kg体重，溶于5%葡萄糖液中缓慢静滴。

（3）制霉菌素和曲古霉素：主要口服给药，适用于治疗消化道真菌感染。制霉菌素常用量为50万U，每天4次；曲古霉素常用量为5万U，每天4次。

3.化学制剂

（1）5-氟胞嘧啶：是核酸合成竞争性抑制药，干扰真菌DHA合成，使真菌受破坏。对念珠菌和隐球菌较敏感，口服吸收也较好，因70%～90%以原药形式由肾排泄，故对泌尿系统真菌感染效果较好。口服剂量为150mg/kg体重，每天分3～4次服用。静脉滴注刺激性小，每日用量为150mg/kg体重。此药可引起恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等不良反应，也可影响肝、肾功能。静脉滴注两性霉素B 0.3mg/（kg·d）和口服5-氟胞嘧啶150mg/（kg·d）可产生协同或相加作用，并可降低毒性和预防耐药菌的产生。

（2）酮康唑：为合成咪唑二氧戊环衍生物，抑制真菌麦角固醇的生物合成，改变真菌细胞膜功能，有杀菌、抑菌作用。适用于念珠菌感染。此药不良反应小，故可作预防用药，但其治疗效果不及两性霉素B和5-氟胞嘧啶，常用剂量为200mg，口服，每日1次，必要时可加到400mg。

（3）氟康唑（大扶康）：为第3代咪唑类抗真菌药的一种双三唑衍生物，其半衰期长，生物利用度＞80%，不良反应小，是目前最常用的预防和治疗真菌感染药，最高剂量为400mg/d，目前也有人早期氟康唑用量增至800mg/d，但对曲菌效果不好。

（4）伊曲康唑（itraconazole）：用于治疗全身性念珠菌、隐球菌、曲菌等感染，口服伊曲康唑200mg/d；也可用小剂量（50mg/d）预防真菌感染。

（5）大蒜素：对念珠菌、曲菌、隐球菌均有抑制作用，成人剂量为80～120mg/d，加入5%葡萄糖液中静脉滴注，或40～60mg/d，分2次口服。

4.提高机体免疫功能 严重的全身性念珠菌病，可采用转移因子来加强患者的免疫防御功能，改善临床症状，延长缓解期。左旋咪唑和胸腺素能提高患者的免疫能力，增强对念珠菌抗原的反应性，使患者的全身情况改善。中性粒细胞减少时可输入粒细胞，但疗效尚待肯定。

【预防】 尽可能避免导致真菌感染的各种因素，如积极治疗原发病，尽量缩短放置各种导管的时间，消除感染灶，合理应用抗生素、肾上腺皮质激素等，提高机体免疫力等。放置静脉导管或行静脉高营养的患者，如有原因不明的发热和白细胞计数增高，应拔除导管，导管尖端应做念珠菌培养，如培养阳性，可用小剂量两性霉素B治疗，在4～18d内输注两性霉素B 10～350mg。

注意检查口腔或阴道黏膜，局部可用制霉菌素或甲紫涂擦，口服制霉菌素可预防念珠菌脓毒症的发生。