预防性应用

在外科感染的预防或治疗时选用抗菌药物时必须考虑到上述诸因素。在具体应用时可分为预防性应用及治疗性应用两种情况。外科手术的预防性用药是指围术期给予抗菌药物，以减少手术后的感染。必须指出，不能单纯依赖预防性应用抗菌药物而忽视了必要的手术前准备、严格的无菌技术及术后处理等。据统计目前在大医院中所用的抗菌药物约有40%是预防性用药，而其中约有半数应用不恰当。这不但造成莫大的浪费，而且助长了医院内菌株的耐药，并易造成二重感染。

（一）预防性用药的指征

普遍认为，预防性用药的指征是创伤较大的清洁手术，污染手术。1980年，WHO曾推荐Cruse及Ford的方法，将手术切口分为四类，有助于判定哪些手术应预防性应用抗菌药物。

1.一类切口 清洁切口。

2.二类切口 有沾染的清洁切口。指在手术过程中曾切开呼吸道或胃肠道，但并无明显污染。头颈部手术及子宫切除等也列为二类切口。

3.三类切口 污染切口。当手术中切开呼吸道或消化道时，手术野明显污染。或手术进入虽未化脓的炎症区，及手术中无菌技术有明显的缺陷。新鲜的外伤也属此类。

4.四类切口 消化道穿孔，手术进入化脓的炎症区及陈旧的外伤等。

可见用药的指征是较大（包括时间长）的第一类手术，及估计属第二类手术。第三类手术应考虑用药时间适当延续。第四类应归为治疗性应用，不属预防用药范畴。

有学者总结了预防性应用抗菌药物的主要适应证是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等；②大面积烧伤；③结肠手术前肠道准备；④急症手术患者的全身其他部位有化脓性感染；⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的患者需做手术治疗时；⑥进行人造物留置手术；⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需做手术时。

（二）预防性用药的时机及方法

在预防性用药时，因从术中受污染开始到受污染区有血浆反应性渗出（机体的抗感染局部反应）的3～5h是发生感染的关键时刻，必须在手术中及手术后4h内抗生素在血浆内达到有效浓度才能预防感染。过早给药，若药物半衰期短，则在“关键时刻”药物已大部排出，达不到预防作用。反之过晚给药，甚至手术后再开始用药，则根本达不到预防作用。所以通常均主张在麻醉诱导期给药。

预防用药均主张短程用药，一般患者在术前及术中合理用药后，术后无须继续给药。除术前一次冲击外，如手术时间长，药物半衰期短时可在手术超过3～4h后再追加1次。但有下列情况者在手术后可继续应用6～8 h 1次。①年老体衰为防止术后肺部感染可继续应用直至患者能主动咳嗽并确定无肺不张或肺部感染后才停药。有慢性肺部感染病史的患者更应如此。②有前文所述继发性免疫功能低下的患者。③术中应用假体（人工心脏瓣膜、人造血管、人造关节等）的患者，因为假体一旦感染后果严重。④手术中污染严重，或创伤大，并发休克的患者。但多数患者应勿超过48h，过长时间给药无助于提高预防感染的效果，相反易招致二重感染和产生耐药菌株。

（三）预防用药的选择

预防性应用抗菌药物时药物的选择应根据不同部位的手术及可能发生感染的致病菌而异。一般认为预防用药不同于治疗用药，应尽量少用新型、广谱、高效的抗生素，这类药物应保留作为一旦发生感染时治疗用的二线药物。以胃肠道手术为例，主要的术后感染的致病菌为大肠杆菌（较少数为克雷伯菌属及变形杆菌属）、肠球菌、及下消化道时的厌氧菌。所以WHO在20世纪80年代曾推荐“金三联”，即以庆大霉素针对革兰阴性杆菌、氨苄西林针对肠球菌，及下消化道手术时加用甲硝唑针对厌氧菌。但随着耐药菌株的增多，目前一些大医院中均用二代或三代头孢菌素作为预防用药，常用的为头孢呋辛、头孢噻肟等。下消化道手术时可辅以甲硝唑。但在我国，细菌耐药情况不如发达国家严重，尤其在中小医院及乡镇医院仍可应用“金三联”。

在下消化道手术时，因结直肠内有大量细菌，对择期结、直肠手术，除术前机械性清洗肠道外，应在术前2～3d每天服新霉素lg或庆大霉素80mg与甲硝唑40mg，每8h 1次，以消灭肠道内细菌。

对于预防性应用抗菌药物，有以下几项原则可供参考：①好的抗生素不能弥补坏的外科手术；②预防性用药应有确切指征；③应选用抗菌效果相似，价廉，毒性较低的药物；④新问世的抗生素不能取代已证实有效的药物；⑤预防用药时须用足够的治疗剂量；⑥应在切开前半小时用药，如手术时间长，再根据药物半衰期重复给药，使有效血浓度能覆盖整个手术期，术后无需继续用药；⑦对医院中耐药菌株进行监测，作为每数年更换预防性用药的参考。