麻醉方案的制定

麻醉方案包括麻醉方法、用药、技术操作以及可能出现情况的处理和调整等方面的内容。取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验，以及设备条件、患者的意愿等几方面的因素。有些手术对麻醉的选择比较单一，而有些部位的手术则能在多种方法中予以选择，更需要麻醉医师结合病情及自身实际经验、设备条件等因素认真权衡，制定较为完善的麻醉方案，以确保麻醉效果和患者安全及手术顺利进行为基本原则。

（一）麻醉方法的选择

手术患者的病情是麻醉选择最重要的依据。首先应根据病情和手术治疗可能涉及的麻醉方法的适应证及其优缺点进行分析，选用既能满足手术需要，又对全身影响较轻且麻醉医师最熟悉的麻醉方法。其次应结合病情进行考虑，一般情况良好，术前无特殊情况的患者，对麻醉方法的适应性较大。病情较重时，应尽可能改善基本情况，适当调整麻醉药物和用量。小儿合作性差，在实施麻醉之前应采用适当方法给予镇静以便安全地进行麻醉操作。小儿和老年患者对麻醉药物的反应性具有其特殊性，应酌情调整。

此外，应根据病情需要，选择麻醉监测项目。必要时应增加特殊监测项目，建立有创监测，中心静脉输液通道等。

（二）手术要求对麻醉选择的影响

针对手术要求，在确定麻醉方案时应注意以下问题：

（1）根据手术部位：例如胸腔、颅内手术应选择全身麻醉，但表浅的头皮血肿或颅内血肿引流也可在局麻下实施。上肢手术可以采用臂丛神经阻滞，而下肢手术则多选择椎管内麻醉。腹腔手术以往因受麻醉设备等条件所限选择椎管内麻醉居多，近年来有更多地选择全身麻醉的趋势。

（2）根据肌肉松弛程度的需求情况：腹腔、长骨等部位的手术需要良好的肌肉松弛才有利于手术野的充分显露，若椎管内麻醉效果不能满足时，应选用全身麻醉。

（3）根据手术创伤及刺激强度。

（4）根据手术时间：同样的部位，手术时间长或短麻醉方法可能完全不一样。随着手术需要时间的延长，对呼吸循环的管理难度增大，麻醉方法的选择也必须更为复杂。有些麻醉方法因为单次注射药物的作用时间有限，不能满足长时间的手术，需要调整或更换麻醉方法。

（5）根据手术体位：体位对患者的循环和呼吸功能均有明显影响，需要采用适当的麻醉方法予以弥补。

（6）根据手术可能出现的意外：如胸壁手术或肾脏手术期间可能误伤胸膜而导致气胸，事先应做好吸氧和气管内插管的准备。呼吸道有梗阻或外在压迫的情况时，应清醒气管插管或避免使用长效肌松药等。对术中血流动力学波动可能较大的手术，应当事先建立有创血压监测及必要的中心静脉输液通道。

（三）药物

麻醉期间应用的药物包括麻醉用药、辅助用药、治疗用药（含急救用药）等，手术前应根据病情进行必要准备。应熟练掌握和了解各类药物作用机制、特点和适应证。麻醉期间，病情变化经常表现为突发性，需要及时给予判断，采取准确而有效的处理，以免导致严重后果。