硬膜外阻滞穿刺点疼痛怎么办

将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞相应部位的脊神经的传导功能，使其所支配区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种，临床常用连续法。

【适应证】

1.外科手术 因硬膜外穿刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙进行，因此除了可满足适用于蛛网膜下腔阻滞的手术之外，还可用于胸部、颈部、上肢等部位的手术。由于全身麻醉技术的改进和完善以及安全起见，许多高位硬膜外阻滞因麻醉操作和管理技术较为复杂且具有一定风险，目前已被全身麻醉所取代。因此硬膜外麻醉最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。

2.镇痛 硬膜外阻滞是常用的镇痛治疗方法。适用于产科镇痛或无痛分娩、手术后镇痛、肋间神经炎或带状疱疹等疼痛治疗。对于顽固性的癌性疼痛，可以通过硬膜外腔采用破坏神经的药物进行治疗。

【禁忌证】

1.低血容量 失血、血浆或体液丢失等情况下，因神经阻滞后使血管扩张可迅速加重或导致严重的低血压。

2.穿刺部位感染 有造成硬膜外腔感染的可能性，产生硬膜外脓肿，严重者可压迫脊髓，甚至引起截瘫。

3.低凝状态 容易引起硬膜外出血，或血肿形成，严重者可压迫脊髓导致截瘫。

【操作方法】

1.患者体位 侧卧位和坐位均可。除单次硬膜外阻滞外，一般在硬膜外穿刺过程结束前不会注入大量药液，因此对体位的调节不如蛛网膜下腔阻滞时那样严格，主要依据操作人员的习惯而定。

2.穿刺点选定 应根据手术部位，选取支配手术范围中央的相应棘突间隙。各种手术选择的穿刺间隙可参考表9-9。穿刺点的确定可参照体表解剖标志，如颈部明显突出的棘突多为C7棘突，两侧肩胛冈连线与T3棘突相对应，两侧肩胛下角连线与T7棘突对应，两侧髂嵴最高点连线与L4棘突或L3～4棘突间隙相对应。

3.穿刺方法 硬膜外间隙穿刺术可分为直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段、腰椎的棘突相互平行且较为水平后伸，多主张采用直入法。胸椎中、下段棘突向后下方斜伸，并呈叠瓦状重叠，间隙狭窄，采用旁入法可降低穿刺难度。老年人因棘上韧带钙化或脊柱弯曲受限制，也适宜采用旁入法。穿刺途径层次、感觉与腰麻基本相同。当针尖穿过黄韧带即达硬膜外腔。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，临床上通常采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外腔。

表9-9　硬膜外阻滞穿刺间隙的选择

注：*除注明↓外，置管方向均为向头端

（1）阻力消失法：穿刺过程中，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下，接上内有生理盐水和小气泡的注射器，推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压小说明仍未到达硬膜外腔。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡不再缩小，回抽无脑脊液流出，表示针尖已达硬膜外腔。

（2）毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，同上法先用盛有生理盐水和小气泡的注射器试验阻力，然后取下注射器并与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。当针进入硬膜外腔时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，为硬膜外腔特有的“负压现象”。

确定针尖在硬膜外腔后，可通过穿刺针置入导管。若实施硬膜外-腰麻联合阻滞时，此时需通过硬膜外穿刺针的引导置入持续蛛网膜下腔阻滞导管或腰穿针，进针约1cm可有突破感，拔除针芯可见脑脊液缓慢溢出，注射腰麻药液后退出腰穿针，然后再置入硬膜外导管。导管留在硬膜外腔的长度以3～5cm为宜。一旦硬膜外导管前端通过针尖，若遇阻力或置管困难时应与穿刺针一同退出，切忌单独退出导管而被穿刺针切割使其断端遗留在硬膜外腔或组织内。导管置入达预定深度后应在持稳导管的情况下缓慢退出穿刺针，避免将导管带出而导致再度穿刺。退出穿刺针后妥善固定导管供连续或间断注射药液维持麻醉或术后镇痛所用。

【常用药物】 主要有利多卡因、丁卡因、罗哌卡因或布比卡因等（表9-10）。

表9-10　常用局麻药

【注药方法】 硬膜外阻滞时，在药液内加肾上腺素（浓度为5μg/ml）被认为可以收缩硬膜外腔的血管，减少吸收，延长作用时间，同时还可减少静脉丛损伤和出血的机会。若患者伴有明显的高血压时一般不主张加用肾上腺素。

硬膜外阻滞用药的容积和剂量比蛛网膜下腔阻滞大3～5倍，如贸然注入全量药液，一旦误注入蛛网膜下腔，必将产生全脊髓麻痹的严重后果。因此穿刺置管成功后，为明确是否伴有硬膜损伤或导管是否误入蛛网膜下腔，必须首先注入试验剂量的局麻药液进行判断。通常选择起效时间短的1%～2%利多卡因溶液3～5ml，观察5～10min。若硬膜损伤或导管意外置入蛛网膜下腔，注入试验剂量后5min内即可出现麻醉平面，达到与腰麻相当的阻滞效果。患者可伴有明显的下肢运动障碍和血压下降等现象，由此可提示是否继续追加药量。如发生血压剧降或呼吸困难，应按照并发全脊髓麻痹进行紧急抢救。如证实无腰麻现象，则根据试验剂量的效果决定追加剂量。试验剂量和追加剂量之和称为初量。注入初量后，待药物作用完全后即可开始手术。在初量作用即将消失前，再注入追加剂量，通常为初量的1/2～2/3。随着手术时间的延续，以一定的间隔分次追加局麻药液，维持完善的持续的神经阻滞状态。

一般而言，持续硬膜外阻滞完全能够满足外科手术的需要。但在临床实际中，为了消除长时间手术患者的不适，或紧张、焦虑情绪，减少牵拉刺激等不良反应，可采用适当辅助药物。

【麻醉平面调节】 硬膜外阻滞的麻醉平面与蛛网膜下腔阻滞有明显区别，前者呈节段性阻滞，通常可用上界和下界进行描述。硬膜外阻滞平面的影响因素主要有：

1.局麻药容积 药液在硬膜外腔的扩散与容积有关。注入容积愈大，扩散愈广，麻醉范围愈宽。

2.穿刺间隙 阻滞平面的高低与上下界的位置取决于穿刺间隙的位置。如间隙选择不当，有可能上或下平面不能满足手术要求而导致麻醉失败，或因平面过高而引起呼吸、循环的抑制。

3.导管方向 导管向头端置入，药液易向胸、颈段扩散。向尾端置管，则易向腰、骶段扩散。

4.注药方式 相同的药量，一次集中注入所产生的阻滞范围较广，分次注入则范围较小。同样的药量在不同的脊椎节段注入，因为硬膜外间隙的宽窄不同而使药液的扩散范围不同。在颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段广。

5.患者情况 老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较一般人为广，故应减少药量。

6.其他 如药液浓度、注药速度和患者体位等，都不同程度地影响阻滞范围和麻醉效果。

【并发症】

1.术中并发症

（1）血压下降：主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致循环血容量不足。在临床实际中十分常见，尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞的范围较广。若心交感神经受阻滞可引起心动过缓，更易发生低血压。因硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚，注入局麻药液后应增加血压测量次数，密切观察患者情况。适当增加补液量和输注速度可以预防和改善，必要时应静脉或肌内注射麻黄碱提升血压。

（2）局麻药毒性反应：硬膜外腔内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可误入血管内，将局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收；局麻药液浓度过高或用量过大等因素均可引起不同程度的毒性反应。因脑组织对局麻药较心脏更为敏感，因此毒性反应的早期症状常与中枢神经系统有关，患者可表现为口舌麻木、头晕、耳鸣、躁动不安，肌颤通常是抽搐的前兆。局麻药血药浓度快速升高或吸收剂量较大时，可出现心血管毒性作用，表现为低血压、心率减慢，甚至心跳骤停，与局麻药对心肌的传导和收缩力的直接抑制作用相关。

（3）全脊髓麻痹：指硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入蛛网膜下腔，使多数或全部脊神经被阻滞的现象，是硬膜外麻醉中最严重的并发症。患者可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止，甚至心跳骤停。一旦发生全脊髓麻醉，应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并以血管加压药维持循环稳定。只要给予及时并正确的处理，一般可避免严重后果。

预防全脊髓麻痹是施行硬膜外阻滞最重要的处理原则。必须严格遵守操作规程，穿刺时谨慎操作，细致观察，导管置入硬膜外腔后应回吸无脑脊液，用药时必须给试验剂量，确定未误入蛛网膜下腔后方可继续给药。

（4）呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。阻滞平面低于T4时，呼吸功能基本正常；若高于T2，通气储备功能明显下降，可引起通气不足，导致缺氧。在高位硬膜外阻滞时，可降低用药浓度以减轻对运动神经的阻滞，从而减轻对呼吸的抑制作用。

2.术后并发症 硬膜外阻滞的术后并发症主要是神经损伤，少数患者可出现腰背痛或暂时尿潴留，一般不严重；也可发生严重的神经并发症，甚至截瘫，其致病原因有损伤、血肿、感染和脊髓血管病变等。对于这些并发症，应以预防为主。

（1）神经损伤：硬膜外阻滞引起的持久性神经损伤比较罕见。通常因穿刺针或质地较硬的导管置入直接损伤脊神经根或脊髓，其次局麻药的神经毒性也不应忽视。患者在穿刺过程中就能感觉疼痛，多数与穿刺针进入深度控制不当或进针方向偏向外侧有关。神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但多数患者的症状，如截瘫、疼痛、麻木等，采取对症治疗，可在数周或数月内缓解或自愈。在穿刺或置管时，如患者有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。异感持续时间长者，说明损伤严重，应放弃阻滞麻醉。

（2）硬膜外血肿：主要与穿刺针或导管置入损伤硬膜外间隙中的静脉丛有关，患者凝血功能障碍或接受抗凝治疗可能成为诱发因素。硬膜外穿刺过程出血发生率虽然可高达5%，但形成血肿者极为罕见。患者最初表现为背痛，并迅速出现肌无力或括约肌功能障碍，最后发展为截瘫。根据临床症状和体征、椎管造影、CT或MRT可以明确诊断。硬膜外血肿是硬膜外麻醉后并发截瘫的首要原因，其预后主要取决于早期诊断和及时手术治疗。硬膜外麻醉后若出现麻醉作用持久不退，或消退后再出现肌无力、截瘫等，都是血肿形成压迫脊髓的征兆。应及早做出诊断，争取在血肿形成后8h内进行椎板切开减压术，清除血肿。如超过24h则一般很难恢复。有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。

（3）硬膜外脓肿：因无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外腔感染并逐渐形成脓肿。临床表现为起病缓慢，常有数天或更长的潜伏期，逐渐出现头痛、畏寒、白细胞增多等全身症状。局部症状主要为背痛，与脓肿发生的部位相一致。逐渐出现脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，如放射性疼痛、肌无力及截瘫。早期发现，及时诊断，尽早椎板切开引流是决定预后的关键。手术治疗的延搁将导致终身瘫痪。

（4）粘连性蛛网膜炎：通常因硬膜外间隙误用药物（如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠等）所致。患者常先出现疼痛和感觉异常、无力，并逐渐加重，进而感觉消失，出现完全性弛缓性截瘫。

（5）脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉系终末血管，供应脊髓截面前2/3的区域。当患者伴有严重低血压，或存在主动脉夹闭、局麻药中肾上腺素浓度过高等情况，可能造成缺血性损害而引起该动脉栓塞，使脊髓前侧角血供受累，称脊髓前动脉综合征。临床表现为以运动障碍为主的永久性的无痛性截瘫。患者一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分患者可能逐渐恢复。

（6）导管拔出困难或折断：可因椎板、韧带的卡夹或椎旁肌群强直，使导管拔出困难。强行拔拉可能将导管折断。处理方法有多种：①将患者处于原穿刺体位；②热敷或在导管周围注射局麻药，使周围肌肉和软组织松弛后均匀地用力拔出；③留置数天后延迟拔管；④导管鞘扩张：利用一根中心静脉穿刺用的扩张鞘从硬膜外导管外穿入，同时在硬膜外导管内置入消毒后的钢丝管芯作为支撑并引导导管鞘接近受阻处，通过钝性扩张作用使导管松动并顺畅拔出。

除上述强行拔管所致导管折断的原因外，硬膜外穿刺过程中导管通过针尖后遇阻力或置入不顺畅时，如果错误地单独将导管退出也是导管折断的常见原因之一。

导管折断并残留体内一般不会引起并发症，若无感染或神经刺激症状者，一般不需要手术取出，但应严密观察。