不同部位创伤的麻醉处理

战争状况下，战创伤伤员的早期救治并不能及时到达有良好条件的正规医院进行。野战条件下对伤员的麻醉、镇痛与复苏是一个值得研究的问题。野战麻醉的基本要求是：效果确实；操作简便；安全范围大；器材轻便；起效迅速、苏醒快，麻醉后遗症影响小。

（一）颅脑外伤患者的麻醉

【临床特点】 颅脑外伤可导致急性硬脑膜外血肿、急性或慢性硬膜下血肿、脑内血肿等。除伤及延髓或濒死者，单纯颅脑外伤一般不发生休克。若出现低血压应首先考虑是否伴有其他部位，尤其是胸腹腔脏器损伤所致的内出血。

【麻醉处理】 轻微颅脑外伤或简单且表浅的手术可在局麻下进行。开颅手术，不论患者清醒与否，均应行气管插管术。深昏迷患者可能不需用全麻药，仅用肌松剂便可行气管插管，甚至施行手术。对伴有颈椎骨折的伤员，气管插管时不要使头部过度屈伸或摇动。高血压多系颅内压增高的反应，不需处理。如用降压药治疗可能导致脑灌注下降，从而引起脑缺氧，适得其反。颅骨瓣打开后，脑减压过程中，可能导致血压骤降，之前应做好输血准备，维持充足血容量。颅内高压合并低血压可加重脑缺血，应及时纠正失血引起的休克。对需要补充血容量的患者，宜选用白蛋白、血液或血浆代用品等，胶体类溶液优于晶体溶液，可以减少脑含水量和颅内压的增加。

麻醉诱导和维持中，药物的选择要考虑其对颅内压的影响。挥发性麻醉药和氯胺酮能使脑血流增加，从而使颅内压增高，可在用药的同时采用过度通气，以使颅内压不至明显增加。琥珀酰胆碱可升高颅内压和增加血钾浓度，对颅内压明显升高，或伴有瘫痪和血钾增高的患者可选用维库溴铵。芬太尼可使颅内压降低，常与氟哌利多合用。r-羟基丁酸具有延长麻醉和减少喉头及咳嗽反应的作用，有助于术中保持患者的安静。手术医师为减少头皮出血，通常在头皮内注射含肾上腺素的0.5%～1%普鲁卡因，可使全麻药用量减少。脑内手术操作时疼痛刺激较轻，麻醉不需太深。

颅脑伤后早期可能出现癫，多表现为强直痉挛型，如非反复连续发作，可不予处理；必要时静脉注射安定5～10mg，不能控制时可重复给药，最大剂量不超过30mg；或静注苯妥英钠10～17mg/kg，可有效控制癫。

（二）颌面外伤患者的麻醉

【临床特点】 颌面部血液循环丰富，伤后出血多，容易形成血肿和组织水肿，极易造成呼吸道不畅甚至窒息。咽部血液或分泌物，以及组织碎片、断牙或义齿等异物易造成误吸或气管插管时影响声门的暴露。

【麻醉处理】 单纯颌面外伤可在局部浸润和神经阻滞麻醉下施行手术。对于呼吸正常，插管不困难的伤员，可按通常方法进行麻醉诱导。但对呼吸道难以保持通畅、或事先估计插管难度大的伤员，则以镇静加表面麻醉为主的清醒插管方法为宜。肌松剂的应用对于无把握保持呼吸道通畅者应极为慎重。遇鼻骨、上颌骨及颅底骨折时，经鼻插管可能加重损伤，引起大出血、或将异物带入气管内。为防止术中血液流至气管内，应选用带套囊的导管或用纱条填塞咽腔，以防止误吸。

（三）颈部创伤患者的麻醉

【临床特点】 颈部严重外伤可引起喉、气管、食管、动静脉、神经损伤以及颈椎骨折所致的高位截瘫，从而导致上呼吸道梗阻、呼吸困难、窒息、大出血、空气栓塞、误吸等。

【麻醉处理】 颈部外伤的手术处理如气管切开术、血管结扎等紧急治疗一般在局麻下进行，有条件时应尽可能先行气管插管控制呼吸，建立静脉通道补充血容量。对气管横断伤的患者，可先直接经断口插入导管人工通气。插管困难或来不及做气管切开时，可采用环甲膜穿刺或切开以确保呼吸通畅，或经切口置入内径为6.0～8.0mm气管导管连接呼吸囊或呼吸机，以暂时通气和实施麻醉。

颈部外伤伴有颈椎骨折时，务必注意头部牵引和制动，避免伤员头部左右摇摆或过度屈伸而加重颈椎脊髓损伤。麻醉诱导时，气管插管动作轻柔，必要时采用经鼻插管可防止头后仰。术后气管导管拔除时机的确定十分重要。

（四）胸部外伤的麻醉

【临床特点】 由于疼痛、血气胸压迫、膈肌破裂等因素的影响，通气功能都将受到影响。气胸严重时可致纵隔移位或摆动，影响呼吸及循环。气管导管内有明显血液常提示肺实质损伤，应及时清除以改善通气。

胸部外伤中，约有2%的伤员合并心脏创伤，致死率极高。典型的心脏创伤都有明确的外伤史，并伴胸痛、心悸、气短、咯血或心源性休克，心音弱、心界增大、中心静脉压增高等症状和体征。心脏创伤后80%～90%病例可出现心包压塞，这是危及伤员生命的最主要因素。

【麻醉处理】 多采用气管内插管的全身麻醉，有条件时最好使用双腔气管内导管。存在血气胸时，麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流；对有心包压塞的患者，应先在局麻下行心包穿刺减压。诱导时不宜使用硫喷妥钠等对心肌有抑制作用的药物。

麻醉诱导可选用安定（0.1mg/kg）、咪唑安定（0.2～0.4mg/kg）、或依托咪酯（0.3～0.5mg/kg）＋芬太尼（5μg/kg）＋肌松剂。麻醉维持可采用全静脉麻醉或静脉-吸入复合麻醉。吸入性麻醉药可选用异氟烷、恩氟烷等，有气胸或纵隔气肿时不宜用笑气。

对伴有肺部挫伤者或行全肺切除时，应严格限制术中输血输液量，避免肺水肿发生。侧卧位时，患侧肺、支气管内痰液、分泌物、血液可倒流入位置较低的健侧肺，引起支气管阻塞或肺不张。麻醉期间要定期听诊肺部呼吸音、吸痰。关胸前应膨肺并检查有无漏气。膨肺之前，务必先行气管内吸引，以防止血凝块、分泌物被吸入小气道或肺泡中。

（五）腹部创伤患者的麻醉

【临床特点】 包括开放伤或闭合伤两类，均有手术探查指征。伴内出血者，手术治疗应越早越好，不宜过分强调血压正常再实行麻醉和手术。

【麻醉处理】 对于单纯胃肠道创伤或无休克症状的患者，可选用连续硬膜外阻滞。对伴明显休克症状的腹部创伤伤员的麻醉以肌松为主的浅全身麻醉为宜，休克得到改善后应逐步加深麻醉。腹腔内出血尚未止住前，宜尽量输注平衡液，止血后再输以全血；对未被污染的体腔血可收集过滤后再回输。

气管插管前应置放胃管并吸引胃内容物，以防呕吐、反流致误吸。

（六）脊柱损伤患者的麻醉

【临床特点】 脊柱骨折、脱位常伴脊髓损伤，而且常合并其他部位的损伤，出现休克时需鉴别系失血性休克或脊髓休克所致。如系失血性休克，应及时输血、输液；如系有脊髓休克，伤后1～2h内给予山莨菪碱、纳洛酮、尼莫地平等药物有改善微循环痉挛，减轻脊髓继发性缺血损伤的作用。

脊柱损伤早期手术治疗主要是切开复位、内固定及椎板切开减压等。

【麻醉处理】 对于无合并其他部位损伤的闭合性脊柱伤伤员，可以选择局部麻醉或硬膜外阻滞。穿刺点有明显肿痛、破损或伴有肢体瘫痪及其他部位合并伤时，为避免加重脊髓损伤及影响术后对伤情的早期观察，宜选用全身麻醉。卧床时间长、截瘫患者麻醉诱导中避免应用氯琥珀胆碱类肌松剂，以免导致血钾浓度增高而引起心跳骤停。变动体位时血流动力学变化较大，也应密切监测。

（七）四肢创伤患者的麻醉

【临床特点】 伤情复杂多样，失血量较大，常伴有骨折或神经损伤。如处理不当可能造成肢体缺血坏死或筋膜间隙综合征。长骨骨干损伤可能引起脂肪栓塞。常需使用止血带，应注意检查止血效果和使用时间。

【麻醉处理】 单纯肢体创伤、骨折的伤员，若无明显的失血性休克，可采用局部浸润、神经阻滞或椎管内阻滞实施麻醉。对伴有休克、多发伤或不便穿刺的伤员则应选用全身麻醉。

断肢（指）再植可选用臂丛或硬膜外阻滞。需显微镜下操作时保持术野静止十分重要，若阻滞麻醉止痛不完善，或持续时间较短、患者长时间体位固定等因素患者难以忍受而躁动时，常需加辅助用药，如杜非合剂、杜氟合剂或依诺伐；或以小剂量丙泊酚（1～2mg/kg）持续静滴，但应密切观察呼吸，以防意外；必要时可选用全身麻醉。术中尽可能不应用升压药，局麻药中也不宜滴加肾上腺素，保持合适室温，以防血管痉挛，影响血管吻合的操作及再植肢体的血供。

松解止血带时要密切注意血压的变化。

（葛衡江）