动脉导管未闭的血流动力示意图

血流动力学监测对指导临床救治危重患者十分重要，尤其在严重休克、严重心衰、急性心肌梗死、急性呼衰、肺栓塞及心脏直视术后患者的血流动力学状态及指导补液和使用血管活性药物时具有重要价值。血流动力学监测主要通过经皮穿刺深静脉，将Swan-Ganz导管（气囊漂浮导管）经上腔或下腔静脉、右心房、右心室置入肺动脉，并嵌顿在肺动脉较小分支内，经换能器监测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP），并可通过导管上的热敏电极用温度稀释法监测心排血量（CO）。根据上述参数，按公式还可计算出心脏指数（CI）、肺血管阻力（PVR）、周围血管阻力（SVR）等指标。血流动力学监测的主要目的是辅助诊断和指导治疗。

（一）采用Swan-Ganz导管监测

【适应证】

1.心力衰竭 各种原因所致的心力衰竭，如心肌梗死、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病等，可在血流动力学监测下进行治疗，包括开胸手术治疗。

2.肺水肿 可用血流动力学监测的方法鉴别心源性肺水肿和渗透性肺水肿（如ARDS）等。

3.围术期的应用 大手术、危重症患者的手术均可在血流动力学监测下进行。

4.其他 各种类型的休克；应用血管活性药物治疗时，指导用量和评价效果。

【监测方法】

1.器材与仪器 常用四腔管Swan-Ganz导管。导管的顶端开口供插管时测量压力，并经此开口抽取血标本测混合静脉血血气。导管近端开口（距顶端30cm）测CVP，并可注射冷盐水供测心排血量（CO），第三个腔开口于近端导管顶端的气囊内，气囊充气后便于随血流向前推进。距导管顶端近侧3.5～4cm处有热敏电阻，主要用于测量CO。

2.置管步骤 Swan-Ganz导管可在患者的床旁插入，根据心腔不同部位产生的压力曲线来判断导管所在的位置。经右侧颈内静脉置管，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝并沿钢丝将导管鞘和静脉扩张器插入静脉，之后拔除钢丝和静脉扩张器，并经导管鞘将Swan-Ganz导管插入，插入15～20cm即可进入右心房，使气囊充气，有利于导管向前推进。导管通过三尖瓣进入右心室后，监测的压力突然升高，下降支又迅速回到零点，舒张压较低，导管插入肺动脉时，收缩压改变不大，舒张压显著升高，呈动脉波形，有重搏切迹，舒张期下降支逐渐下降，导管再向前即可嵌入肺动脉分支内，并出现肺动脉嵌压的波形。

【临床意义】

1.血流动力学监测的正常值 见表10-1。

表10-1　血流动力学监测的正常值

2.压力参数的意义

（1）右心房压力：与中心静脉压的意义相同，反映静脉血容量、静脉血管的张力，与右心室充盈和排空情况及右室的顺应性有关。血容量增多、右心衰竭或右室功能受损，右心舒张压升高或三尖瓣严重病变时可致右房压力增高。

（2）右心室压力：反映右心室的收缩功能、右心室的后负荷。

（3）肺动脉压力：可反映患者肺血管阻力情况，如肺梗死或左心功能不全时，肺动脉压力升高。

（4）肺毛细血管嵌压：可间接反映了肺静脉压和左心房的压力，在左心室舒张末期，二尖瓣开放，肺静脉、左心房与左心室呈共同腔室，因此肺毛细血管嵌压与左心室舒张末压（LVEDP）近似，可作为反映LVEDP的指标，无二尖瓣狭窄时，肺毛细血管嵌压是了解左心室功能的确切指标。

【并发症】

1.心律失常 导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气充足，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。

2.气囊破裂 导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，不能自动弹回，常提示气囊已破。当发现气囊破裂后不应再向气囊内注气并严密监测有无气栓的发生。

3.肺动脉破裂和出血 气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的患者。主要的预防方法是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成锲压波形时，应立即停止注气，应尽量缩短PAWP的测定时间。

4.其他并发症 如感染、肺栓塞、导管打结等。应严格掌握适应证，遵守操作规则。

（二）心排血量监测

心排血量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，因此CO的监测，对于评价患者的心功能具有重要的意义。同时，根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学参数，如心脏指数、每搏量等。测量CO的方法有温度稀释法（即热稀释法）、心阻抗血流图和食管、气管多普勒技术等。

1.温度稀释法 为临床常用的测量CO的方法，能方便、迅速地得到CO的数值。通过Swan-Ganz导管，向右房注射冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血温一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，通过记录就可得知温度-时间稀释曲线。

2.连续心排血量测定（COO） 亦称连续温度稀释法心排血量测定，该方法应用与Swan-Ganz导管相似的导管置于肺动脉内，在心房及心室这一段导管表面有一加温系统，间断性使周围血液温度升高，导管尖端的热敏电阻可测定血温变化，故可获得温度-时间曲线来测定心排血量。

3.心阻抗血流图 心阻抗血流图（ICG）是研究每个心动周期胸部电阻抗的变化，其改变与心脏、大血管血流的容积密切相关，通过公式计算便能得出CO的数值。ICG是一项无创伤性的方法，操作简单、安全。同微机相连可动态监测CO及与其有关的血流动力学参数，术中应用并不普遍。

4.多普勒心排血量监测 基本原理是采用多普勒超声测量胸主动脉血流而发展为无创性、连续性的CO监测方法。分为胸骨上、经食管和经气管三种途径。

（三）周围循环监测

周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标，其他常用的监测方法主要有：

1.毛细血管充盈时间 主要观察甲皱下血循环，可进行毛细血管充盈试验。方法是：压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2～3s。若充盈时间延长，同时有口唇和牙床青紫，口及肢体发冷和苍白，提示周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭的患者。

2.体温 正常时中心温度（如肛温）与足趾温度的差值＜2℃。若＞3℃，表示外周血管极度收缩。严重休克的患者，CO减少和微循环障碍，足趾温度降低，温差明显增加。但测量时应注意环境温度的影响。

3.尿量 若肾功能无异常，持续监测尿量是反映血容量、心排血量和组织灌注的简单可靠指标。低血容量、休克、CO减少和周围组织灌流不足，则尿量减少，而尿量增加常提示心功能和周围血流灌注良好。

（四）血流动力学的调控

血流动力学监测的主要目的就是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需情况，以指导治疗和判断预后。

1.低血容量的判断 根据BP、CVP、PAWP的监测，可判断患者的循环功能状态并给予相应的治疗（表10-2）。

表10-2　中心静脉压的变化及其治疗措施

2.心泵功能的判断 心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。反映心脏前负荷的指标有左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PAWP、CVP。以上指标的数值超过正常值越多表明心脏的前负荷越大，心功能就越差。反映心脏后负荷的指标有SVR和PVR，SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标，这两个阻力的大小都与CO成反比关系。心肌收缩性是保证心脏克服前、后负荷做功，保证心室正常射血的关键因素。反映心肌收缩性的指标有心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、每搏功（SW）、左心室每搏功指数（LVSWI）、右心室每搏功指数（RVSWI）和左室射血分数（EF），这些值越大，表明心肌的收缩性越好。

临床上根据肺动脉嵌压（PAWP）和心脏指数CI两项指标将左心功能分为四种类型，以此作为病情评价和治疗的依据。Ⅰ型指PAWP、CI均正常，即PAWP＜18mm Hg，CI＞2.2L/（min·m2），表明无肺淤血和末梢循环不全，必要时给予镇静药即可。Ⅱ型指PAWP＞18mm Hg，CI＞2.2L/（min·m），表明有肺淤血但无末梢循环不全，给予血管扩张药和利尿药治疗。Ⅲ型指PAWP＜18mm Hg，CI＜2.2L/（min·m2），表明无肺淤血，仅有末梢循环灌注不足，给予输液扩容治疗。Ⅳ型PAWP＞18mm Hg，CI＜2.2L/（min·m2），表明有肺淤血和末梢循环灌注不足，给予强心和扩血管治疗。

3.心肌的氧供需判断 心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。常用的指标有：

（1）心率与收缩压的乘积（RPP）：正常＜12 000，如大于该值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。

（2）三重指数（TI）：TI＝RPP×PCWP，正常值＜150 000。该指数用于估计心肌氧耗量，三者中任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。

（3）心内膜下心肌存活率（EVR）：EVR＝（DBP-PVWP）×TD/（SBP×TS） TD为舒张时间间期，TS为收缩时间间期。EVR正常值＞1，如＜1，提示心内膜下心肌缺血。

（4）冠状动脉灌注压（CCP）：CCP＝DBP-PCWP，是反映心肌氧供的指标。