实验监测指标

（一）反映血管因素的监测指标

血管的止血机制主要是通过神经和体液，使受损的血管发生收缩，缩小伤口，减慢血流，使出血减少或停止。

1.毛细血管脆性试验（CRT） 也称束臂试验，是检查毛细血管完整性的简易方法。血管本身结构和功能的破坏、血小板质和量的不正常以及某些体液因子的作用均可破坏毛细血管的完整性，出现血管脆性或通透性增高。当血管壁受到一定压力时即可破裂而发生出血点，出血点的数目可反映毛细血管壁受累的程度。方法是在上臂用脉压带以使检查者收缩压和舒张压之间的压力加压维持8min，然后观察前臂屈侧在直径5cm圆圈内的出血点。参考值为新出血点在10个以下，超过10个为束臂试验阳性，表示毛细血管脆性增高。常见于血小板减少性紫癜、血小板功能不良，毛细血管壁有异常，如过敏性紫癜、维生素C或P缺乏、受微生物毒素损害如败血症等。但该试验易受多种因素影响，约有80%健康患者并无出血倾向，而脆性增高。

2.出血时间测定（BT） 出血时间是指皮肤毛细血管被刺伤出血后到自然止血所需的时间，其长短主要与血管壁的完整性、收缩功能、血小板数量与功能、血浆中Ⅷ/VWF含量等有关。参考值为：Duke法为1～3min，＞4min为延长；Ivy法为0.5～6min，＞6min为延长。出血时间延长可见于：血小板明显减少（＜50×109/L）；血小板功能异常如血小板无力症；血管功能或结构方面的异常如维生素C缺乏病等等。

（二）反映血小板因素的监测指标

1.血小板计数 血小板在止血过程中有重要作用。当微血管受损时，血小板黏附于损伤部位并聚集变性等而形成血栓以利止血，血小板本身又含有多种与止血、凝血有关的因子，故血小板量与质发生改变时常导致出血。正常值为（100～300）×109/L。血小板计数＜100×109/L为减少。

2.血小板黏附试验 血小板具有黏附功能，可在胶原组织和异物表面上黏附。血小板黏附试验原理是根据血小板悬液在某一异物表面上接触一定时间后，测定接触前后血小板数之差，推算血小板的黏附百分率。正常参考值：玻璃珠法为62.5%±8.6%，玻璃漏斗法为31.9%±10.9%，柱形玻瓶法为40%～75%，玻璃纤维法为22%～55%。血小板黏附率增加见于手术后、创伤后、烧伤后、急性感染和心肌梗死发作后最初48h内、急性栓塞性静脉炎、复发性静脉血栓或大动脉阻塞等。血小板黏附率降低甚至消失，见于血小板无力症、血管性假性血友病、尿毒症及严重的肝脏疾病、长时间应用阿司匹林等减弱血小板黏附性的药物。

3.血小板聚集试验 血小板之间相互聚集的特性称为血小板聚集功能。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的减少或有缺陷，是导致聚集功能异常的主要原因。本试验的原理是在富含血小板血浆中加入二磷酸腺苷（ADP）（最常用的聚集剂）、肾上腺素、5-HT、凝血酶或胶原等，观察血小板是否很快凝集。参考值：最大聚集率为62.7%±16.1%。血小板聚集功能减低见于血小板无力症、血小板病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤等；血小板聚集性增高见于手术后、糖尿病、静脉栓塞、心肌梗死等。

4.血块退缩试验 血液在清洁试管中完全凝固后，由于血小板所释放的血栓收缩蛋白的作用，纤维蛋白网发生收缩，血清被析出，而凝血块退缩。血块退缩情况主要取决于血小板的量与质、纤维蛋白原的浓度、ⅩⅢ因子水平、血细胞比容以及试验时的温度。正常时于血凝后1/2～1h开始退缩，24h内完全退缩。血块退缩不良常见于血小板减少症、原发性血小板增多症、血小板无力症、低纤维蛋白原血症和红细胞增多症；贫血或凝血因子ⅩⅢ缺陷患者均可致血块退缩过度。

5.血小板第三因子（PF3） 是血小板膜中一种水溶性磷脂蛋白，在凝血活酶形成的两个阶段均需要磷脂参与。正常PF3活性在80%以上，减低者表示血小板功能不良。血小板第三因子有效性试验（PF3a T）是以白陶土为PF3释放的激活剂，将被检查者和正常人的富含血小板血浆和缺血小板血浆彼此互相交叉混合，再比较各混合血浆的凝固时间，即可得知被检查者的PF3有效性；PF3有效性降低见于血小板病、血小板无力症、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、急性白血病、再障、恶性贫血、尿毒症等。

（三）反映凝血障碍的监测指标

1.内源性凝血系统的检查

（1）凝血时间：血液离体后于接触带负电荷的表面（玻璃）时因子被激活，其后一系列凝血因子相继活化最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，此过程所需时间称为凝血时间。可代表整个凝血过程，但影响其结果的因素较多，故不是一个精确可靠的测定方法。正常参考值为4～12min（试管法）。临床上可配合凝血酶原时间和凝血酶凝固时间作为抗凝血治疗时的控制指标，或作为集体普查出血性疾病的筛选试验。本试验也可用去钙血浆，重新加入足量的Ca2＋之后血浆出现凝固所需时间即血浆复钙时间（recalcification time，RCT）。

（2）凝血活酶试验：是检测内源性凝血系统的因子ⅩⅢ、因子Ⅸ和的方法。其原理是将被检者血标本和正常人血标本进行各种组合，在PF3的共同作用下，于试管内形成凝血活酶。取上述凝血活酶使基质血浆发生凝固所需的时间，基本上可以反映这些凝血因子的活性。临床上常用的方法有：

①激活的部分凝血活酶时间（APTT）：其原理是利用白陶土激活因子和的作用，脑磷脂代替PF3，在钙离子渗入下和内源性凝血系统中各因子相互作用，使血浆凝固。正常对照值一般为35～45s，超过正常对照值10s以上者为异常，可作为临床筛选试验。凝血酶原、纤维蛋白原严重减少以及有抗凝物质存在时APTT可延长；DIC高凝期APTT缩短。

②凝血酶原消耗试验（PCT）：凝血酶原是一种消耗性凝血因子，血液凝固时大部分凝血酶原转变为凝血酶而被消耗。若凝血因子缺陷，凝血活酶生成受影响，凝血酶原消耗减少而血清中剩余较多，因此血清凝血酶原时间缩短。正常全血凝固后，在37℃水浴中1h的血清凝血酶原时间应超过25s，短于20s即为异常。若以血浆凝血酶原时间除以血清凝血酶原时间，则正常凝血酶原消耗指数为0%～40%。

③凝血活酶生成试验（TGT）：是利用血清内含有因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、和，硫酸钡吸附血浆内含有因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ和的原理；若第1阶段的某一凝血因子有缺陷，则患者血清或吸附血浆的凝血活酶生成时间即可延长。本试验对轻型血友病类患者和其携带者有诊断价值。若患者吸附血浆结果异常而血清结果正常者，可能是因子Ⅴ或因子Ⅷ缺乏，但前者凝血酶原时间延长，而后者则正常，患者血清结果异常而吸附血浆结果正常者，可能是因子Ⅸ或因子Ⅹ缺乏，前者凝血酶原时间正常，后者则延长；若患者吸附血浆和血清结果均异常，则可能是因子或因子缺乏，二者的鉴别较困难；若用已知缺乏因子或的患者血浆作为基质血浆，则可鉴别某一凝血因子的缺乏及其活动度。

④因子Ⅷ测定：因子Ⅷ是一种复合物，其中含有因子Ⅷ促凝成分（Ⅷ：C）和VW因子（VWR：WF），两者均有因子Ⅷ复合物的抗原性，即因子Ⅷ相关抗原（ⅧR：Ag）。正常血浆Ⅷ：C为60%～150%，ⅧR：Ag含量为10mg/L。

2.外源性凝血系统的检查

（1）凝血酶原时间（PT）：将组织凝血活酶（兔脑粉浸出液）和适量钙离子加入血浆中，观察其凝固时间，以估计凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的含量。Quick一步法为12～14s，超过正常对照值3s以上为异常。PT延长见于：广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性急性重型肝炎及肝硬化等，主要由于凝血酶原等有关各凝血因子生成障碍所致；维生素K（Vit K）不足：合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均需维生素K，当维生素K不足时，生成减少而致凝血酶原时间延长；DIC中、晚期。

（2）凝血酶原时间延长纠正试验：本试验是利用正常人血清和血浆中所含的某些凝血因子，加入异常血标本中，观察其纠正后的凝固时间，从而检测缺陷的凝血因子。

3.纤维蛋白生成有关凝血因子的监测指标

（1）纤维蛋白原测定：正常参考值为2～4g/L。含量增高见于应激性反应，如急性传染病、休克、败血症、烧伤、大手术后、肿瘤等；降低可见于DIC、重症肝病、严重贫血、先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤维蛋白溶解症等。

（2）因子ⅩⅢ测定：因子ⅩⅢ称为纤维蛋白稳定因子，是一种谷氨酰胺转移酶，能使可溶性纤维蛋白聚合物成为不溶性纤维蛋白凝块，有稳定纤维蛋白的作用。正常血浆凝块在5mol/L尿素溶液中或1%单碘醋酸溶液中，24h内不发生溶解，而因子ⅩⅢ缺乏者则在短时间内即可溶解。若在30min内溶解者表示因子ⅩⅢ完全缺乏。

（四）反映纤维蛋白溶解系统的监测指标

1.纤溶酶原测定 本试验原理是将被检血浆或血清在酸性环境中以链激酶使纤溶酶原转变为纤溶酶，用酪蛋白为基质测定其活性，正常参考值为6.8～12.8U或150～280mg/L。

2.优球蛋白溶解时间（ELT） 血浆的优球蛋白部分含有纤维蛋白原、纤溶酶原及其激活因子，而不含抗纤溶酶，在酸性环境中可沉淀。沉淀物用等渗盐水溶解后，再加凝血酶使其凝固。观察纤维蛋白凝块的溶解时间可以反映纤溶活性。正常者完全溶解时间＞120min，溶解时间缩短即提示纤溶亢进。

3.尿激酶敏感性试验 尿激酶可使血浆中纤溶酶原转变为纤溶酶，再以凝血酶使血浆凝固，观察凝块的溶解时间。本试验是测定抗纤溶酶的活性。正常的溶解时间为5～20min，溶解时间越长，表示抗纤溶酶活性越明显。

4.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 常用的有定性法和半定量法。

（1）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：FDP可与血液中纤维蛋白单体形成可溶性复合物，后者不被凝血酶所凝固，但当加入一定浓度的鱼精蛋白时，可使该复合物分开，纤维蛋白单体便能自行聚集而沉淀。3P试验阳性反映纤溶亢进、纤维蛋白单体增多，常见于DIC伴继发性纤溶的早期。原发性纤溶时的纤维蛋白原早期降解出的产物（fgDP）含有数个纤维蛋白肽，在凝血酶作用下可以聚合，故3P试验可呈阴性，此有助于原发性与继发性纤溶的鉴别。

（2）FDP半定量法：大多数用免疫法测定。正常血清FDP含量不超过2.5mg/L，尿中含量不超过50mg/L。

（五）有关循环血中抗凝物质的监测指标

1.凝血酶凝固时间（TCT） 凝血酶可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，在被检血浆中加入标准凝血酶溶液后，其凝固时间比对照值（相当于20s）延长5s以上者，提示有抗凝物质存在（排除纤维蛋白原减少症）。

2.抗凝血酶Ⅲ测定 正常参考值为AT-Ⅲ活动度80%～120%，含量为0.18～0.3g/L。降低见于血管内凝血倾向、肝脏疾病、DIC、手术后、口服雌激素避孕药等；增高见于尿毒症、糖尿病、抗凝治疗等。

（六）血栓弹力图监测

血栓弹力图（TEG）是观察和研究血液或血浆凝固时的物理状态的变化。它具有用血量少（微量血标本）、在相对短的时间内获得准确的凝血障碍资料，并可动态观察的优点，是危重病监护病房及手术室中监测凝血功能障碍的理想技术。

1.图形分析

（1）反应时间（r值）：从采血或复钙时开始至图形上曲线幅度达1mm处（即a＝1mm）的间隔时间，它相当于凝血活酶生成时间。正常参考值：自然全血为13.50min±2.76min，全血复钙为6.22min±1.39min，血浆复钙为5.73min±1.51min。r值缩短，表示高凝状态；延长主要表示血浆凝血因子、、Ⅷ、Ⅹ减少，血浆存在抗凝物质（例如肝素）也可使r值延长。

（2）凝固时间（k值）：由r值终点至曲线幅度达20mm处（a＝20mm）的间隔时间，相当于凝血酶生成时间。正常参考值：自然全血k值为6.83min±1.97min，全血复钙为3.01min±1.07min，血浆复钙为2.31min±0.81min。凝血酶原缺少或凝血酶生成不足都可使k值延长。

（3）最大凝固时间（m值）：由k值起点至最大幅度的相距时间，相当于纤维蛋白生成时间（阶段）。正常参考值为：自然全血为40.31min±4.62min，全血复钙为30.68min±4.84min，血浆复钙为24.57min±4.41min。

（4）血栓最大幅度（ma值）：即曲线最宽处的距离（单位mm）。ma值与血小板数量、质量及纤维蛋白原的量有关。正常参考值：自然全血为50.67mm±5.36mm，全血复钙为51.06mm±5.85mm，血浆复钙为57.55mm±7.18mm。当血小板计数＜45×109/L或功能低下及纤维蛋白原含量降低时，ma即减少；此外纤溶亢进时，ma即明显变小，甚至成为一条直线。

（5）血栓最大弹力度（mε值）：在血栓最大幅度处的弹力度（ε值）称为血栓最大弹力度（mε值）。正常参考值：自然全血为105.53±26.55，全血复钙为108.57±28.42，血浆复钙为142.49±38.74。

2.几种异常TEG的临床意义 由于TEG各部分的时距和振幅宽度代表了不同的凝血和纤溶阶段，而不同的凝血和纤溶阶段又与特定的凝血因子和抗凝血因子相关联，因此TEG各监测指标数值可较明确反映出凝血和纤溶的具体变化。常见的异常图形如下：

（1）高凝状态：图形的特点因病因的不同可分为两类，一类是血小板、纤维蛋白原增加及DIC的高凝阶段，其图形特点是r值、k值及m值均缩小，ma增宽；二类是凝血因子被激活，血小板和纤维蛋白原已有所消耗，图形特点是r值、k值、m值均缩小，ma正常或缩窄。

（2）低凝状态：图形特点依病因的不同而异。原发性凝血因子缺乏，如血友病、肝病、血液内有抗凝物质存在，图形特点为r值、k值、m值均增大，ma正常；消耗性凝血因子缺乏，如DIC的低凝阶段，特点为r值、k值、m值均增大，ma缩窄。

（3）纤溶状态：见于DIC的纤溶阶段和使用抗纤溶酶类药物如链激酶、尿激酶。图形特点有：曲线达到最大m值后逐渐缩窄成为一条直线，但发生在2h后的纤溶亢进临床意义较小；与DIC的低凝阶段图形相似但ma＜30mm。

（4）治疗原则：主要针对引起出血、凝血和纤溶功能障碍的原因进行治疗。由血小板因素引起的出血者在病因治疗的同时给予输注浓缩血小板、使血激素保护血小板、给予药物促进血小板增生等。凝血因子缺乏所致的出血给予替代治疗如富含凝血因子的血浆、浓缩的凝血酶复合物、纯化的凝血因子等。补充维生素K和血浆置换等治疗。纤溶功能亢进者给予纤溶抑制药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、对羧基苄胺、抑肽酶等。若发生DIC时，首先针对病因治疗，补充新鲜血小板和给予低分子量肝素等。