术后镇痛常用方法

（一）口服给药

口服给药简单易行，患者容易接受，但是对于手术后中、重度急性疼痛的患者不宜采用口服给药，主要是因为口服给药难以确定合适的剂量，且起效缓慢，特别是胃肠道功能异常及消化道手术的患者无法实行。口服给药适合于非胃肠道手术、消化道功能正常的表浅手术、轻度疼痛以及慢性疼痛的治疗。

（二）皮下给药

皮下给药镇痛是一种良好的给药方法，镇痛效果确切起效快，又可以分为单次注射和连续输注，适合于各种手术的镇痛，缺点是单次注射维持时间短，连续给药又易形成局部皮肤的肿胀、感染、药物延迟吸收等不良反应。

（三）肌内注射

肌内注射镇痛是目前常用的术后镇痛方法之一，药物注射后起效快，可迅速产生峰作用，易于实施。缺点是注射部位容易产生疼痛，大部分患者对注射容易产生恐惧感，药物的吸收依据药物的脂溶性和患者体质情况变化极大，血浆药物浓度的差别可达3～5倍，药物作用峰效应时间从5～100min不等，对于年老体弱的患者容易产生呼吸和循环的抑制，尤其对于疼痛时间较长的大手术患者，反复多次的注射不仅大大增加了术后护理的工作量，患者也难以接受，药物的蓄积作用和阿片类药物的成瘾性更是需要密切关注的问题。

（四）静脉给药

静脉注射给药起效迅速，药物直接入血不受胃肠道的影响，血浆药物浓度易于维持稳定。适用于各种手术后的疼痛治疗，尤其是大手术、多处切口手术后的疼痛治疗。可以用于静脉镇痛的药物十分广泛，可以多种药物组合，利用药物的协同作用以减少单一药物的不良反应。静脉给药又分为单次给药和连续给药方法，单次给药由于药物进入体内之后迅速再分布，镇痛的效果和时间大幅度缩减，且易在药物刚入血时产生严重的呼吸和循环抑制，所以目前常用连续给药的方法，尤其是将在下面讲述的患者自控静脉镇痛技术（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），大幅度改善了镇痛的效果，也减轻了医护的负担。

（五）神经阻滞

神经阻滞镇痛技术是一个古老而在近几年又迅速发展的镇痛技术，神经阻滞是麻醉实施时的基本技术之一，从疼痛学开始发展，神经阻滞就是进行疼痛治疗的主要手段。神经阻滞镇痛的优点是只需要少量的药物即可达到镇痛的效果，镇痛的范围局限，对全身各系统的影响较小，通常使用非阿片类的局麻药物或只复合少量阿片类药物来进行，基本消除了对患者阿片类药物成瘾性的顾虑，尤其是近年来逐步发展和应用的神经刺激器引导下神经阻滞患者自控镇痛技术（patient controlled nerve-block analgesia，PCHA），较好地解决了不能长时间给药以及单次给药局麻药物容易过量的问题，尤其对四肢手术后需要进行长时间功能锻炼的患者非常有利。缺点是需要专门的技术和一定的仪器，部分部位难以定位和实施。目前常用的方法有：

1.肋间神经阻滞 适用于胸腹部手术后的切口疼痛，通过阻滞支配切口区域及其相邻的肋间神经达到有效的止痛，进行肋间神经阻滞的患者能进行深呼吸，并能有效地排痰，由于不能阻止深部脏器的疼痛，所以常常需要结合应用其他镇痛技术。

2.臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞被认为是目前上肢手术镇痛最好的方法之一，尤其对断肢（指）再植的患者，不仅可以镇痛，而且可以解除吻合血管的痉挛，对于上肢手术后需要进行功能锻炼的患者也极为有利。可在肌间沟、锁骨上以及腋窝部位置管，分次或者采用自控镇痛技术给药。

3.椎旁阻滞 除头部外，身体其他部位的疼痛均可采用椎旁阻滞来进行止痛，此法可以阻滞除迷走神经以外的所有疼痛感觉神经纤维，缺点是定位较困难，药物容易误入血管而产生局麻药物中毒，胸部的椎旁阻滞尚有发生气胸的可能。

4.腰丛、坐骨神经及股神经联合阻滞 联合神经阻滞技术是近几年发展起来的用于下肢手术麻醉和镇痛的新技术，利用神经刺激器或其他辅助工具确定神经丛或神经的位置后，注入适量局麻药物即可达到麻醉或镇痛的效果，结合手术的部位可以选择两处联合或三处联合的方式，镇痛效果确切，对全身各系统影响小，适合于下肢的各种手术后镇痛，尤其适合于术后需功能锻炼的镇痛；缺点是需要多点注射，同时要注意控制多处注药后的总药量。

（六）椎管内注药

1.硬膜外间隙注药镇痛 硬膜外间隙给药镇痛可用于除头部之外的几乎所有部位的麻醉和镇痛，是目前应用范围最广、应用时间最长、经验最多的麻醉和镇痛方式，易于管理和操作，结合硬膜外麻醉后留置的硬膜外导管，可以单次、分次、连续或患者自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），可以用来硬膜外镇痛的药物很多，主要包括如下几类：

（1）局部麻醉药物，是最常应用的药物，镇痛时可以选择低毒性、低浓度、酰胺类和酯类复合应用的方式，可以单独应用，也可复合其他药物。

（2）阿片类，硬膜外应用阿片类药物产生镇痛效果的原理依据药物的不同特性而有所不同，亲水性的阿片类药物（如吗啡）主要是进入脑脊液产生广泛的镇痛效果，其镇痛的范围主要取决于其用量；而亲脂性阿片类药物（如芬太尼）主要与脊髓结合产生阶段性的镇痛效果，其镇痛的范围主要与注射的部位的脊髓节段有关。阿片类药物也可单独或复合应用于硬膜外镇痛。

（3）α2肾上腺素受体激动剂，可乐定是目前惟一用于硬膜外镇痛的α2肾上腺素受体激动剂，其原理是通过在脊髓后角水平抑制伤害性刺激的传导而实现，并与阿片类药、局麻药及胆碱能激动剂在脊髓内具有协同作用。除硬膜外给药外，可乐定还可通过口服、黏膜下、静脉及肌内注射给药。可乐定对脊髓无任何神经毒性，其24h临床应用剂量为2～12mg/kg。可乐定与舒芬太尼、芬太尼、吗啡或盐酸丁丙诺非合用可使效能增强，同时阿片药剂量减小，主要不良反应为低血压、心律失常、过度镇静。不可单独用于镇痛，主要用作辅助药物。

（4）胆碱能激动剂，此类药物镇痛的原理尚未完全清楚，研究表明其镇痛作用与胆碱能受体（M型受体）的激动有关，而与毒蕈碱样受体（H型受体）无关，常用药物为新斯的明。

（5）镇静安定类，此类药物原则上不属于镇痛药物，但可以作为局麻药物和阿片类药物的辅助药物，发挥其协同作用并减轻相关并发症，常用的有氟哌利多等。

虽然硬膜外镇痛的药物很多，但在应用时应注意不可过多过滥地应用，最好选择二种最多三种药物复合，且应用时最好选用药物间不良反应互相抑制的药物组合，如局麻药＋阿片类药、阿片类药＋氟哌利多等。

2.骶管阻滞 骶管阻滞适合于会阴部的手术后镇痛，由于骶管留置导管不便，所以多采用单次给药的方式，使用的药物与硬膜外基本相同。

3.蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞镇痛起效快、镇痛效果确切，适用于中下腹部及下肢的手术后镇痛。但是由于药物在蛛网膜下腔内的脑脊液中扩散迅速，不易控制局麻药物作用的平面，而使用阿片类药物患者又容易出现延迟的呼吸抑制，尤其是老年患者表现更加明显，所以虽然已有蛛网膜下腔置管连续给药的方式出现，但在临床上并不常用。

（七）冷冻镇痛

主要应用于开胸、季肋下及腰部的手术后切口镇痛，多由手术医师在手术时暴露肋间神经，使用专门的冷冻传感器探头将肋间神经冷冻处理，使其发生暂时的疼痛信号传递受阻，疼痛感觉消失，经过一段时间后肋间神经的功能将逐渐恢复。该方法效果确切，结合手术时操作方便，缺点是需要昂贵的仪器，应用范围较局限。

（八）吸入镇痛

笑气吸入镇痛术由来已久，最早应用于分娩时的镇痛，50%的笑气和氧气混合气体面罩吸入10min，相当于肌内注射10mg的吗啡。但是由于笑气的吸入需要特殊的装置，为预防笑气吸入浓度过高而造成缺氧，又必需使用费用昂贵的氧浓度检测装置，所以笑气吸入麻醉镇痛并不宜用于长时间的术后镇痛，而适合应用于如换药、导尿等有疼痛的操作，如在有麻醉机和专门挥发装置的情况下，具有芳香气味的七氟烷镇静和镇痛效果更佳。

（九）自控镇痛技术（patient controlled analgesia，PCA）

PCA的出现代表着疼痛治疗的一大进步，为临床疼痛治疗带来了新气象。从PCA的有效性、科学性、安全性、不良反应发生率等方面看，PCA具有与传统镇痛方式对比明显的优点，目前已成为应用最普遍的术后镇痛方式。

1.PCA的临床分类 PCA可分为四类，①硬膜外患者自控镇痛术（PCEA）；②静脉患者自控镇痛术（PCIA）；③外周神经阻滞患者自控镇痛术（PCHA）；④皮下给药患者自控镇痛术（Patient controlled subcutaneously analgesia，PCSA）。其中以前两类最为常用。

2.PCA给药模式 ①单纯PCA；患者完全自控，感觉疼痛时自行按压启动键；②持续给药＋PCA，持续给药可以维持一定量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键；③负荷剂量（10ading dose）＋持续剂量＋PCA（又称LPCA），先给一个负荷剂量，再给持续剂量，患者感觉不适时，再按压启动键；④神经阻滞＋PCA，手术开始前或结束时先行区域性神经阻滞，然后使用上述模式的PCA。

3.PCA的用药时机 ①超前镇痛（Pre-emptive analgesia）：在手术之前即开始使用PCA泵，如进行联合麻醉患者，先行硬膜外LPCA，然后进行全麻诱导。②术后镇痛：手术结束患者无痛时连接PCA泵或手术结束后间隔一段时间当患者感疼痛时连接PCA泵。

4.PCIA 此方法操作简单，可单一也可以两种药物联合使用。起效快，效果可靠，适应证广泛，但其用药针对性差，对全身影响较大，镇痛效果略逊于PCEA，适用于所有需要镇痛的手术患者。

5.PCEA 虽然目前关于PCEA是否优于PCIA的问题尚存在争论，但临床上仍认为其是最佳的手术后镇痛方式，尤其是其良好的镇痛效果和对镇痛区域近乎完全的应激抑制效应，以及可以不使用或较少使用阿片类药物的特点，已成为其独特的优势，临床使用时最担心的是硬膜外穿刺置管后的相关并发症，由于硬膜外一旦发生感染、出血等并发症将导致非常严重的后果，所以使用时必须严格无菌技术操作、严格把握适应证和禁忌证，并应建立规范的术后访视制度。

6.PCHA PCHA主要应用于四肢的手术后镇痛，将药物注射到臂丛、腰丛、椎旁神经丛、坐骨神经、股神经旁，不仅可以达到镇痛的效果，而且可以不影响患肢的运动，所以在四肢手术的术后康复训练中非常有利，而且对断肢（指）再植后的血管痉挛的缓解非常有效，由于部分患肢在制动的情况下疼痛不明显，所以可以采用单纯PCA的模式。

7.PCSA PCSA目前在临床上应用十分有限，具体应用的措施和适应证尚在探讨中，但有进一步研究的价值和趋势。

（十）其他镇痛方式

由于疼痛是在组织损伤的基础上的一个主观过程，所以有人研究通过转移注意力等方式来缓解疼痛，如在小儿中经常应用的认知和想像的方法、皮肤刺激和放松的方法等，给药的方法还有经皮肤给药、经口腔黏膜给药、经鼻腔黏膜给药等，以及经皮肤电刺激止痛的方法等，这些方法的效果和实施细节虽在进一步的研究中，但无疑丰富了疼痛治疗的手段和内容。