改善全身情况和治疗共患疾病

外科患者的全身情况与手术病死率之间有着非常直接的关系，而共患疾病常是影响术前全身情况和术后康复的重要因素，因此，患者术前全身情况的改善和共患疾病的诊治直接关系到麻醉和围术期的安全。

由于疾病急缓和病变性质的不同，外科手术有择期、限制和急诊手术之分，所以术前准备应有所区别。通常来讲，择期手术的患者，病情发展较缓慢，短时间内不会发生很大变化，手术的时间可选择在患者的最佳状态下进行；而限制手术的疾病，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去手术时机；对各种创伤，急性大出血和急腹症等急诊手术的患者，发病急，病情进展快，只能在一些必要环节上，争分夺秒地完成准备工作，及时手术，否则将延误治疗，造成严重后果。除特别紧急的情况，如呼吸道梗阻，心搏骤停、脑疝及大出血等外，大多数急诊患者，仍应争取时间对患者全身情况进行评估、完成必要的准备工作。现就患者重要系统（或器官）的评估和常见共患疾病的处理简述如下：

（一）呼吸系统

呼吸系统是麻醉和围术期最易受累的系统，围术期呼吸抑制已成为导致患者死亡和昏迷的最常见原因，通气不良也是术中心搏骤停的首要原因。外科患者常见的慢性呼吸道疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺气肿、肺心病，它们常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起术后肺不张、肺部感染和呼吸衰竭的病理基础。麻醉和手术中的多个环节可以从不同的层面上影响呼吸功能，麻醉药物以及气管插管等因素的影响使黏膜纤毛功能和保护性咳嗽反射的敏感性受抑，气管、支气管分泌物潴留，容易引发支气管炎、肺炎，甚至呼吸衰竭。

判断手术耐受性的肺功能参数包括：

1.最大自主通气量（MMV） 是目前国内外多数学者颇为重视的参数。若MMV占预计值的70%以上，肺可耐受腹腔内任何手术；MMV值占预计值的50%～69%者，如围术期处理不当，可导致术后并发症；MMV值占预计值30%～49%者，术后肺功能不全发生率较高，这类患者应尽量避免长时间、创伤大的手术；MMV占预计值30%以下者，应列为手术禁忌。

2.肺活量（VC） 可反映限制性通气障碍的程度，应作为常规的术前肺功能检查项目。VC受损的手术适应证和禁忌证可参考MMV。

3.耐受性判断 残总百分比（RC/TCL%）＞50%、PaO2＜70mm Hg、PaCO2＞50mm Hg者，一般认为难以耐受较大手术。

4.有呼吸道并存病患者的准备 包括戒烟、选择有效的抗生素控制感染、口服祛痰药、做蒸汽吸入或超声雾化吸入、体位引流排痰。对少数痰液黏稠、阻塞严重的病例，必要时可插入双腔气管导管，通过纤维支气管镜用生理盐水做支气管冲洗。常规给予氧疗，但对患严重慢性阻塞性肺部疾病者，尤其是伴有高碳酸血症时，吸入的氧浓度应控制在30%以下（及氧流量不超过2L/min），以免引起呼吸抑制。

（二）循环系统

循环系统是麻醉药物作用最敏感的部分，尤其是在循环功能业已受损的情况下。心脏病患者非心脏手术的死亡患者大约有50%是由于心脏并发症所致。围术期发生的心脏并发症5%～10%为心肌梗死，主要发生于术后前3d，其病死率很高，可达32%～69%。麻醉和手术期间，由于创伤、应激等因素的影响使心脏负荷加重，同时加重因血容量、血流动力学和流变学变化造成的心血管功能不稳定，易出现低血压、心律失常、心肌梗死，甚至心衰。

1.高血压 我国高血压的患病率11.26%、约1亿人，且呈上升趋势。2004年的高血压防治指南中将正常血压确定为120/80mm Hg，高血压的定义为：未服降压药，收缩压＞140mm Hg，舒张压＞90mm Hg。而降压治疗的目标值定为140/90 mm Hg，老年收缩期高血压的降压目标值确定为150/90mm Hg。

高血压患者的危险性在于麻醉和手术中，血压常发生较大幅度的波动，特别是在麻醉诱导及气管插管时，血压骤然升高，诱发高血压患者产生严重或致命的并发症，如脑血管意外、心力衰竭、心肌梗死等等。术前收缩压高于180mm Hg者的脑出血发生率较常人高3.4倍。高血压心脏病患者的围术期心衰发生率及病死率分别达到88.8%和32%，同时高血压患者患高血压性心、脑、肾并发症的危险性增大。若能加强围术期的处理，术前进行有效的降压治疗使血压下降并控制在一定水平，将有利于麻醉和手术中循环功能的稳定，减少上述并发症的发生。

高血压患者的术前准备除休息、戒烟、调节饮食、纠正水电解质紊乱等一般措施外，还要了解高血压的程度（术前至少每日测2次血压）、询问有无晕厥、脑血管意外、冠心病、心绞痛、心衰、呼吸困难等病史，并常规做尿液、肾功能、胸部X线、心电图、心电向量图和眼底检查，判断高血压病情的轻重及心、脑、肾功能状态，充分估计手术和麻醉中可能发生的意外，在此基础上重点进行降压治疗，为手术和麻醉创造条件。

关于术前应否停用降压药，目前仍有争议。但多数学者认为，除单氨氧化酶抑制剂（如帕吉林）外，其他抗高血压药（包括β-受体阻滞药、钙通道阻滞药）均应用到手术日晨。对血压控制好的患者，可减少药量，但不应停药，理由是患者对手术产生的紧张心理及麻醉、手术的刺激，易引发高血压意外，停药后产生的反跳现象更难处理，而抗高血压药在麻醉后引起的低血压较少见，即使发生，可用拮抗药提升血压。

血压控制的值也存在争议，有文献报道当血压低于138/83 mm Hg时，术中心血管事件的发生率明显减少。对高血压合并尚未控制的充血性心力衰竭的患者，不管血压值如何，均宜在心衰控制后手术。对血压过高的急诊或急需手术而血压难以控制的患者，可在麻醉前用0.1%的硝酸甘油滴鼻或舌下含化0.6mg硝酸甘油片；若无效，可再静脉滴注0.01%硝普钠或硝酸甘油来降压，但应密切观察血压变化。

2.冠状动脉缺血性心脏病（冠心病） 冠心病患者术前心绞痛发作的情况、性质是评估冠心病患者麻醉危险性的重要内容。术前存在不稳定心绞痛的患者围术期心肌梗死发生率上升5倍而与心脏相关病死率增加3～4倍；冠脉造影证实为左主干病变或3支及3支以上冠脉狭窄超过70%患者，即使无心肌梗死病史，发生心肌梗死的危险性亦超过6%，但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术，则围术期心肌梗死发生率可降到1%以下。术前有心肌梗死的病史则术后早期再梗死率高达6%。急性心梗发作和接受手术的时间间隔越短，再梗死危险性越大。早期的资料表明，急性心梗3个月内接受手术，再梗死率高达30%；3～6个月时接受手术，再梗死危险减少1倍。近期的资料显示，急性心肌梗死后1个月内和1个月后接受非心脏手术，再梗死发生率也存在明显差别。由于围术期再梗死预后甚差，病死率超过50%，因此对曾有心肌梗死病史患者，择期非心脏手术宜在急性心梗发作6个月后进行，至少也应在急性心梗一个月后进行。

手术种类和部位也影响冠心病患者的围术期并发症。胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍。大血管手术围术期心肌梗死，心衰和心脏死亡危险性更高，而眼科手术的围术期心肌梗死发生率接近零。麻醉和手术时间长短无疑也影响心脏并发症。

冠心病患者若近期无心肌梗死、无心绞痛、心电图检查证实没有明显心肌缺血和重要心律失常、心功能代偿良好者，经适当准备后，即可施行手术；对有心绞痛发作，特别是不稳定性心绞痛（表现为心绞痛发作频繁、静息时发作心绞痛、心绞痛时间延长并对常用的硝酸甘油效果差）或心电图提示冠状动脉供血明显不足及有严重心律失常（如多发室早）者，除急诊外，都应在心绞痛控制、冠状动脉血供改善、心律失常纠正后再施行手术。对于那些心绞痛已使患者失去工作能力、药物疗效不能控制症状、有严重的左冠状动脉主支阻塞或轻度运动后及出现明显缺血症状的病例，应先行冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉腔内成形术PTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty）或体外反搏治疗。

冠心病患者的术前准备包括：术前解除对患者手术的紧张心理，对情绪过分紧张者，应给予适量的镇静药；使用硝酸盐类、β受体阻滞药和钙通道阻滞药，以改善冠状动脉血流和心肌功能。

（三）消化系统

消化系统的主要生理功能是消化、吸收、代谢和解毒，既与身体的营养状况有关，又关系到麻醉的耐受性和麻醉药的代谢与分解。麻醉后由于胃肠道、肝脏血流灌注改变，将引起胃肠胀气、麻痹性肠梗阻，甚至肝功能障碍。麻醉前肝病患者病情严重程度的判断尤为重要。

慢性肝功能不全多见于各种原因引起的肝硬化。文献报道，术前肝功能属Child分级A级者手术病死率为10%、B级为31%、C级为76%。因此，有人提出肝功能处在Child分级C级时，应禁忌手术；肝病变活动时期，也不宜手术；对非食管曲张静脉破裂引起的上消化道大出血患者，应尽可能保守治疗，避免急诊手术。关于Hbs Ag阳性者的手术问题，一般认为只要确认患者仅仅是Hbs Ag携带者，即无任何临床症状和体征、肝功能正常而Hbs Ag持续阳性的人群可以手术。

术前全面了解肝脏储备能力很有必要，如肝细胞功能：血清转氨酶（GOT、GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）、脑磷脂絮状试验（TTT）、硫酸锌絮状试验（Zn FT）、硫酸锌浊度试验（Zn TT）、胆红素定性与定量、血浆蛋白定量等；肝排泄功能：血清胆红素定性与定量、血清胆固醇量、凝血活力试验等，但没有一项试验能对肝脏病变程度作出完全正确的反映。另外，术前还应注意有无乏力、纳差等肝炎症状，检查有无腹水、意识及营养状况，常规测定Hbs Ag，阳性病例需测定抗HBs、抗HBc、HbeAg、抗Hbe及DHAP，以便了解慢性肝炎的活动情况。

肝功能不全者术前准备的目的是使肝功能得到最大限度的改善。具体措施有：饮食多样化，在避免血氨增高的前提下，增加蛋白的供应（口服非吸收抗生素可增加蛋白饮食的耐量），减少脂肪饮食，适量给予糖类饮食，补充多种维生素，特别是维生素K。少量多次输新鲜血浆、人体白蛋白或水解蛋白，以提升血清白蛋白含量（尽可能在35g/L以上）。肝硬化患者常有低血钾和碱中毒，应及早予以纠正。有腹水者，可适当限制钠的摄入，并辅以利尿药消除腹水。纠正凝血功能异常，有效的措施是输冻干血浆及血小板，术前备足全血，以防术中大出血。

（四）内分泌系统

麻醉与手术时，各种创伤、感染的刺激明显增多，将使内分泌系统功能发生变化，导致以交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机体的各种功能和代谢变化。

1.糖尿病 糖尿病患者的术前准备和评估：询问是否接受过饮食控制、口服降糖药或胰岛素治疗、用药量及效果。有昏迷史者，应追询昏迷情况及治疗经过；监测空腹血糖、餐后2h血糖（不得少于每周2次）或监测每日早餐前、午餐前、晚餐前及睡前尿糖；测定血和尿酮体、血胰岛素或C肽、血脂、脂蛋白电泳、尿蛋白、肾功能、血清电解质、二氧化碳结合力和糖基化血红蛋白等；作心电图、胸部X线、眼底及屈光介质检查，必要时作甲苯磺丁脲试验。

糖尿病外科患者术前经饮食调节、口服降糖药或胰岛素治疗控制的目标为保持轻微的高血糖（空腹血糖7.78～8.33mmol/L）和尿糖（±～＋）。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖≤9.44mmol/L，尿糖（＋～）。

2.肾上腺皮质功能不全 肾上腺皮质功能不全分原发性（艾迪生病）和继发性（下丘脑垂体功能低下、药源性等）两大类。正常人肾上腺皮质分泌氢化可的松20mg，在强烈应激时可达正常量的10倍。肾上腺皮质功能不全的患者，在创伤、手术、严重感染的打击时不能满足应激所需的肾上腺皮质激素，甚至发生急性危象。

对正在服用皮质激素或在6～12个月内服用皮质激素超过1～2周的患者可先做血氢化可的松检测或ACTH试验，如确定肾上腺皮质功能不全，手术前、后均应给予一定量的氢化可的松。对于急诊手术患者可在术前、术中和术后3d内给予平时2倍的剂量；重者可于术日晨给氢化可的松100～200mg静滴或地塞米松10～20mg静注；发生肾上腺危象者采用皮质激素冲击治疗，给氢化可的松200～200mg静滴或地塞米松20～30mg静注，同时注意处理水、电解质紊乱和低血糖等。

（五）神经系统

除了解患者的意识水平、神经症状和体征外，如果病变是在脑内还要了解病变的部位、周围有哪些重要结构以及这些结构受损后可能出现的并发症。同时应了解有无卒中的病史，既往有脑血管意外病史的患者围术期脑血管意外的发生率约为2.9%，且病死率高达16%～46%。

围术期脑血管意外的发生率与手术种类也有关系，普通外科患者围术期脑血管意外的发生率为0.2%～0.7%，颈动脉手术约为5%，外周血管手术为0.8%～3.0%，而脑和颈部的手术约为4.8%。对于急性脑血管意外的患者，麻醉和手术要延迟4～6周进行。麻醉中由于手术应激、疼痛刺激以及血流动力学和流变学的变化，可出现栓塞、脑血栓、脑出血等并发症。

（六）泌尿生殖系统

围术期由于进食减少、体液丢失，加上胃肠减压，第3间隙转移致使体液紊乱加重，加上围术期心血管功能的不稳定可使肾灌注、肾血流量、肾小球滤过率进一步下降，极易引发肾功能变化。

慢性肾功能不全患者的术前准备和处理：慢性肾功能不全的手术危险因素有高血钾、出血倾向、体液失调、缺血性心脏病、贫血、营养不良及感染等。患者既往有肾脏损害或慢性肾功能不全（尤其在老年患者）将增加手术的并发症和病死率。据国内资料统计，术后肾衰占所有肾衰的3.8%，其病死率为50%～100%，明显高于内科疾病引起的肾衰病死率（7%～26%）。

慢性肾功能不全的许多并发症是可以预料和防范的，其术前处理原则包括；给予低蛋白、高热能、富含维生素的饮食，蛋白质需用蛋、奶等优质蛋白进行饮食治疗。维持水、电解质平衡，对有高血钾的患者，应控制钾的摄入，并用50%葡萄糖50ml加普通胰岛素10U静注。血钾过高者，可用10%葡萄糖酸钙40～80ml，分次静滴，或行透析治疗，手术必须在血钾正常（血钾＜5.5mmol/L）后进行；纠正酸中毒，轻度酸中毒病例，可服用复方枸橼酸钠40～90ml/d治疗。酸中毒严重者，应行透析治疗；高血压明显者，应用降压药，但降压不宜过快，以维持舒张压在100mm Hg为宜；有感染者，应用抗生素控制感染，但应避免使用肾毒性抗生素，如氨基苷类抗生素；贫血严重或有出血倾向者，可适当输血，必要时输血小板，应用止血药；血浆蛋白过低者，应少量多次输新鲜血浆或人体白蛋白。

（七）血液系统

接受手术的成人血红蛋白低于80g/L，或高于160g/L（多因脱水或疾病所致），麻醉时容易发生休克，或栓塞等严重并发症，术前应尽可能纠正。对年龄超过60岁者，术前应重视纠正正常血容量性贫血。年龄＜3个月的婴儿，术前血红蛋白应超过100g/L；＞3个月者，至少应达到90g/L以上；血小板只要保持（30～50）×109/L，即可有正常的凝血功能，但血小板的半衰期约为8h。

恶性血液病如白血病、淋巴瘤或骨髓瘤患者需接受手术治疗时，其主要危险是术中出血、渗血及血栓形成。急性白血病患者，如果白细胞总数增高不是过多，血红蛋白尚在100g/L左右，血小板接近100×109/L，无临床出血征象时，手术危险性也不增高。但当贫血或血小板减少较重时，术前应输全血和浓缩血小板做准备。慢性粒细胞性白血病，如果血小板超过1 000×109/L或白细胞总数超过100×109/L，术中可能遇到难以控制的出血，危险性很大。慢性淋巴细胞性白血病，如果血小板计数正常，即使白细胞总数超过100×109/L，也非手术禁忌证。