供区及受区的要求和准备

进行吻合血管的组织移植时，除考虑全身情况外，对患者的局部，包括供区和受区必须进行慎重的分析和研究。要根据供区与受区的实际情况制订周密的手术方案。为完成此方案，要做好各种准备，以求顺利完成各项组织移植或其他手术。

1.供区的要求和准备

（1）供区是指切取的移植物如皮瓣、肌肉（肌腱）皮瓣、骨骼、足趾或神经等的所在部位。要求其皮肤外观正常，无瘢痕或炎症，骨骼无变异。如需大网膜移植，则以前应无腹膜炎或有关腹腔手术史。如需进行足趾移植，供足不能有足癣。

（2）供区在切取游离组织后，不应对局部功能和外观有明显影响，应衡量手术后对供区组织的功能影响与受区功能重建的失和得。由于病变切除后的受区创面要扩大，而皮瓣离体后会缩小，若皮瓣与创面等大，缝合后将张力过大而影响血液循环。因此，皮瓣的长宽应比创面大5%～10%，否则创口不易顺利缝合。

（3）无论是吻合血管的皮瓣、肌肉、骨骼等，还是它们的复合组织的移植，必须具有一条知名动脉和其伴行静脉或邻近的知名静脉。血管要有明确的解剖位置，变异少，而且易于解剖。如果计划移植的组织能找到两条供血动脉和两条以上的静脉，就更有利于移植组织的成活。供区血管应无病变。

（4）供区组织的血管，应有适合的外径。供区与受区的血管外径和蒂的长短应相互适应，有的组织血管蒂短而外径大，或血管蒂长而外径细。为了弥补此种差别，有时可切取与移植组织营养血管相连的主干血管段或血管盘，以利于血管吻合成功。

（5）供区组织的选择，应考虑受区修复的需要，如受区创面是否需要修复深部组织。拟同时修复还是分期修复，以此决定切取皮瓣的同时是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神经，以及皮瓣的厚薄等。

2.受区的要求和准备 受区的局部组织常因外伤、炎症，肿瘤及瘢痕等原因处于病理状态，这给移植带来一定的困难。因此，必须在术前充分判断局部病变情况，周密地设计手术方案，严格掌握手术适应证，才能顺利地进行移植手术。为此应注意下列几点：

（1）受区创面准备十分重要。对外伤后新鲜创面需急诊进行吻合血管的组织移植修复者，必须彻底清创，骨折行内固定，并修复断裂的肌腱、神经、血管等深部组织。如有慢性溃疡存在，应在术前3d开始应用有效的抗生素，局部创面也要积极换药处理。术中应首先切除炎性溃疡及瘢痕组织，达到比较正常的组织层次为止。有骨髓炎者，应清除病灶，去除死骨，刮凿骨面至有新鲜出血为止。

（2）受区要选用的动脉和静脉应是平行或相接近的，最好有一条动脉和两条以上的静脉，血管要有适当的长度和口径，受区的血管口径与移植组织的血管口径一致更好。二者口径相差最多不可超过1倍。

（3）受区的动脉与移植组织的动脉作端端吻合时，需注意以不影响受区肢体远侧端的血液循环为原则。在肘、膝部以下，则可选用两条主要供应动脉之一。如伤肢仅有一条供应动脉时，就需依靠动脉造影来判断其侧支循环情况以决定取舍。

（4）受区部常用的血管：①头部有颞浅动、静脉，颌外动脉，面前、面后静脉；②颈部有甲状腺上、下动脉及颈外或颈正中静脉；③上臂有肱动、静脉，肱深动、静脉及头静脉；④肘部有肱动、静脉及头静脉，肘正中静脉，贵要静脉；⑤前臂有尺动、静脉，桡动、静脉和头静脉，贵要静脉及其皮下分支；⑥手部有尺、桡动脉构成的掌浅、深弓及手背静脉；⑦大腿有股动、静脉，股深动、静脉和大隐静脉及其皮下支；⑧腘窝部有腘动、静脉及其分支和邻近的大隐静脉；⑨小腿有胫前动、静脉，腓骨动、静脉，大、小隐静脉；⑩踝及足部有胫后动、静脉，足底内侧动脉，足背动、静脉及大、小隐静脉。

在四肢受区做手术时，一般以采用浅静脉为主，而不用深静脉。只在头静脉，贵要静脉，大、小隐静脉无法应用时才考虑利用深部静脉做吻合之用。

（5）游离受区的血管时，必须沿血管壁解剖，最好在手术显微镜下细心分离及剥除缝接处的血管外膜，避免损伤血管。同时也可观察血管有无损伤和其他病理状况，如因过去受伤、炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕、管壁增厚、失去正常弹性等，或切断动脉后血流非喷射而出，而为涌溢而出者，虽有搏动，亦属不正常的血管。动脉的搏动不是判断血管是否正常的惟一标志，有时搏动良好，但血管壁的质量不好。对不好的血管段均应切除，直至正常处为止。如因此血管长度不够时，需行静脉移植。若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时，可以在受区附近寻找皮下静脉供应用。不能勉强吻合受损伤或病变的血管。

（6）受区静脉的解剖和处理需要在显微镜下进行，由于静脉壁薄，操作更需轻柔。如局部静脉因外伤和炎症等病变而不能应用时，应在受区的皮下或相邻的组织内找到2条以上的静脉。如长度不足，亦可用静脉移植来弥补。

（7）对于血管痉挛，可应用2%利多卡因溶液或罂粟碱外敷，使之缓解。对顽固的痉挛，小段的血管可以切除。如长时间痉挛不能解除者，应暂时放弃移植手术。

（8）带神经的组织移植，在受区也应找到适当的感觉神经支和运动神经支。前者在皮下较易找到，后者可在混合神经干中寻找，但要分辨出运动束或感觉束常较困难。此外也可利用已经毁损的肌肉的支配神经，或肿瘤切除后的残存神经支。这类神经肌支一般比较正常。不正常的神经束，应逐段彻底切除，直至出现正常神经断面为止。

（9）对于带有肌肉或肌腱的移植组织，在受区应有相应的需吻合的肌肉或肌腱，或是肌肉和肌腱的固定点。

（10）进行带血管骨骼移植时，应按内固定的原则，设计良好的固定方法，并做好受区骨端衔接面的准备。

（11）移植组织的缝合固定。当切除的组织移植到受区之后，不要急于处理血管或进行血管吻合。若移植组织为带血管的骨移植，可先将骨骼固定，如为肌肉或肌肉皮瓣移植，应先将肌肉缝合固定于被取代的肌肉床。如为肌腱皮瓣移植，先将肌腱定位缝接。如为游离皮瓣，同样先做皮肤缝合固定，而仅裸露其血管神经蒂。先处理好其他组织，再吻接血管的优点是：由于其他组织已固定缝合，可正确地调整血管的长度和位置，避免先吻合血管后缝合其他组织所产生的血管位置不当，扭曲及张力过大等缺点。