足背皮瓣游离修植

足背皮瓣由足背动脉及大、小隐静脉提供血液循环。足背皮瓣具有一定的优点：供应足背皮瓣的足背动脉和大小隐静脉都是比较粗大的血管，易于解剖，也易于吻合。足背皮瓣可以连同腓浅神经合并移植，手术中同时做神经吻合手术，皮肤感觉恢复得更早。足背皮瓣的缺点是皮瓣大小有一定限制，长宽一般最大在15cm×10cm以内（图14-4）。

【应用解剖】 足背皮瓣的血液供应主要是足背动脉和大、小隐静脉。

1.足背动脉 足背动脉是胫前动脉的延续。从踝关节前方，经伸肌支持带深面到达足背，贴附于距骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面前行，内侧有长伸肌腱，外侧为趾长伸肌腱及趾短伸肌，表面为足背深筋膜所覆盖。其远端经内侧楔骨与第2跖骨基底间、进入第1跖骨间隙，表面有短伸肌越过。在第1跖骨间隙后端，分为足底深支和第1跖背动脉。足背动脉及分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织。

2.足背静脉 足背浅静脉大致可分为浅、深二层。浅层形成一个接近真皮的静脉网、这些静脉的口径一般很细小，在小腿中部注入大隐静脉。大隐静脉、小隐静脉和足背静脉弓位置较深，可视作为足背浅静脉的深层。在所有足背静脉中，以大隐静脉的口径最为粗大。在内踝下端水平测量。其外径平均有3.05mm，最大口径有4.3mm，最小为1.7mm。它是足背静脉弓内侧端的延续，沿内踝的前缘上行。它是足背静脉回流的主干，作为进行足背皮瓣游离移植时静脉吻合的首选。小隐静脉沿足背外侧缘上行，位置较深。小隐静脉的口径在外踝后方测量时。外径平均为2.2mm，最粗者达3.6mm，最细者为1.2mm。足背动脉的两条伴行静脉叫做足背深静脉，主要接受足背深部的静脉属支。在大、小隐静脉阻塞不能应用时，可作为备选静脉吻合之用，但回流一般较差。足背浅、深静脉间均有吻合支。

图14-4　足背皮瓣

3.足背神经 足背皮肤组织的感觉神经来自腓总神经的深支。它伴随足背动脉下行向前分布于第1趾蹼间的皮肤组织。但更主要的是来自腓浅神经的分支，分布于足背的大部分区域，直到趾近侧部位的背面。一般皮瓣移植后，它的皮肤感觉均可望在3～6个月后逐渐恢复。

【适应证】 和一般皮瓣移植的适应证大致相同，但足背皮瓣的面积被足背范围所限制，长宽一般无法超过15cm×10cm。在术前必须首先检查是否确有足背动脉存在；胫后动脉有无损伤或阻塞；足背有无可供吻合的回流静脉。

【术前准备】 将血管分布情况用亚甲蓝在皮肤上标出，以作为切取皮瓣时的参考。手术分切取皮瓣组和受区组二组同时进行。

【手术步骤】

（1）根据移植需要在足背上设计好切取皮瓣大小的图形，并用亚甲蓝画出。皮瓣的远端可接近于趾蹼，两侧可各到第1和第5跖骨内、外缘，近心端可达伸肌支持韧带上下。手术从皮瓣的远端向上方近心端进行。先在趾蹼上方做横切口、直达腱膜表面。注意应保留伸长肌腱、趾长伸肌腱的腱周围膜的完整。

（2）然后沿皮瓣的内外侧各做切口，深度在深筋膜表面和伸肌腱的腱周围膜表面，注意大、小隐静脉和足背浅静脉的保护，以便在切断皮瓣的血运前有较多的静脉血管可供选择。

（3）再从远端将皮瓣掀起，在短伸肌腱和长伸肌腱的汇合处将短伸肌腱切断，给予标志，使短伸肌腱包含在皮瓣中。继在第1跖间隙中进行解剖分离，解剖层次是在骨间肌肌膜表面和短伸肌腱的深面间进行。

（4）在两侧拉出趾长伸肌腱和长伸肌腱。再在第1跖间隙的基底部结扎和切断足背动脉的足底深支及其伴行静脉。

（5）在足背动脉深面和跖跗关节表面分离足背动脉及其上方的皮瓣。在分离过程中，应随时将皮瓣的真皮下层组织和深部组织分别予以定位缝合。这样皮瓣间的组织和血供联系就不致因牵拉而中断，以保证足背动脉系统的完整。

（6）继将两侧皮肤切口在皮瓣近心端相连接。为了切取足够长度的足背动脉蒂，切口还可向小腿方向延伸。应分离足够长度的足背动脉和大、小隐静脉。必要时可以切开伸肌支持带，以便于向上方暴露胫前动脉。

（7）待整块皮瓣除动、静脉血管蒂以外游离完毕，即可等待受区准备妥善后予以断蒂以便进行移植。

（8）在吻合血管前应先将皮瓣在受区做适当缝合固定，并决定血管吻合的方位，并保证吻合血管有一个稳定的组织移植床，防止扭曲。

（9）足背皮瓣供区的处理：切取足背皮瓣后，足背部的创面可采取中厚皮片移植覆盖修复。手术中强调勿切除趾伸肌腱的腱周围膜，因为保留周围膜的完整，可保证植皮片的成活和术后的肌腱功能滑动正常。如腱膜受损伤、腱组织暴露，应设法应用邻近疏松组织覆盖。否则中厚皮片就不易在腱上成活或在成活后造成肌腱粘连，发生功能障碍。