腔镜外科手术常见并发症

腔镜外科手术与传统开放手术一样，也可由于技术不熟练、操作不当或机体原因等，在术中和术后可发生出血、感染、吻合口瘘、邻近脏器损伤等并发症。另外，腔镜手术还有自己独特的并发症，如穿刺并发症、穿刺切口并发症和气腹相关并发症等，是本节介绍的主要内容。由于腔镜手术主要依靠改变体位、利用重力达到良好显露，还可出现CO2积蓄、血压下降和心动过速、胃肠内容物反流和气管导管位移等术中并发症，应引起重视。

有关的并发症除了初学者或未经正规训练的医师由于尚未充分掌握腔镜手术器械的性能、操作技巧和相关的应用解剖学知识，发生并发症的可能性较大外；有一定经验的医师并发症发生率也有明显增加，可能与手术复杂、需要更高的操作技巧和过于自信等有关。总体而言，技术成熟后并发症发生率为1%～3%，病死率为0%～0.3%。

（一）穿刺并发症

建立气腹是腔镜外科手术的前提，盲穿建立气腹或第1个套管针的安置是腔镜手术最危险的步骤之一，其引起的并发症发生率为0.05%～0.2%，致死率为0%～0.1%。如何减少此并发症发生率是腔镜外科医师面临的共性问题，即使经验丰富者也不能完全避免。就现今而言，大多数医师仍采用闭合法建立气腹，而开放法（Hasson法）建立气腹主要用于有腹部手术史的患者。

1.建立气腹的方法

（1）直接穿刺法：先在脐部做一1.2 cm的切口，分离皮下组织至筋膜，提起两侧腹壁，用穿刺套管针旋转穿入腹腔，拔除针芯，利用穿刺套管侧孔建立气腹，送入腹腔镜，也称“一次性入腹法”。若腹腔内脏或大网膜与脐周前腹壁有粘连存在，极易造成内脏损伤，但仍有少数学者采用。

（2）开放法：在预建立气腹的部位，多数在脐部，切开皮肤、皮下组织、筋膜和腹膜，用手指分离粘连，然后置入Hasson锥鞘，给予充分固定，通过其上的导管开口建立气腹，也称Hasson法。可较有效防止由于内脏与前腹壁间粘连存在，使用Veress穿刺针建立气腹和套管针穿刺造成的内脏和血管损伤，由于费力、操作复杂及术中易漏气等，使用不多，主要用于有腹部手术史和明确腹膜炎史的患者。

（3）闭合法：在脐部做1.2 cm皮肤切口，将Veress针旋转送入腹腔，一般有两次突破感，采用滴水或注气等方法验证气腹针在腹腔内后接通CO2输气导管，建立气腹，然后再盲法穿刺安置套管针。具有简单、省时和术中不易漏气等优点，是使用最广泛的方法，但由于其盲目性有一定的损伤发生率，气腹针穿入实质性器官和空腔器官的后果要轻于穿刺套管所致者。

2.穿刺损伤类型

（1）血管损伤：指气腹针和套管针引起的腹壁或腹腔内血管的刺破、撕裂等，包括肠系膜、网膜、镰状韧带血管，腹膜后血管（腹主动脉、髂总动脉和下腔静脉），以及穿刺部位血管（皮下血管和腹壁动脉），总体而言血管损伤发生率为0.2%～2.0%。血管损伤常是中转开腹的原因，而大血管损伤出血量大、速度快，常引起失血性休克，处理不及时可危及生命。

（2）内脏损伤：穿刺导致的内脏损伤主要为小肠和横结肠等，虽然较少见，若未及时发现和处理，可导致严重后果。

3.穿刺建立气腹注意事项 应根据患者情况、设备条件和术者习惯等选择建立气腹的方法；无手术史者采用脐上、下缘切口，脐下途径避开了肝镰状韧带产生假性充气困难的机会较脐上少；有手术史者远离原切口5.0cm以上，或采用开放法；皮肤切口应稍大于穿刺套管的直径，使针、锥易入腹腔；避免暴力、轻柔操作和满意的麻醉效果等才是预防这类并发症的关键。手术结束时先降低腹压降至0.67k Pa和拔出其他套管针后检查穿刺处。

（1）穿刺前：①术前留置胃管和尿管，以防止胃及膀胱过度膨胀引起的损伤；②选择合适的、性能良好的气腹针和套管针。

（2）穿刺中：①用巾钳将腹壁尽量提起后再缓慢刺入第1套管针，其他套管针的插入应在直视下进行，用目镜光线照明腹壁有助于避免损伤腹壁浅表血管；②穿刺套管针时应用手腕力量，用力应适度，避免暴力穿刺，注意进针角度和控制进针深度，留出一手指支撑至腹壁，以防穿刺针突然落空；③在穿刺针进入一定深度后可拔出针心，置镜观察是否已进入腹腔；④若2～3次穿刺未能成功，或其他因素，应采用开放法建立气腹；⑤完成满意的气腹后行第1戳孔穿刺，置入腹腔镜后，详细检查腹腔内有无脏器损伤，直视下完成其他戳孔穿刺。

（二）腹壁穿刺切口并发症

1.穿刺切口感染 穿刺切口污染可引起感染，常发生在脐部或剑突下标本取出处。此穿刺切口感染率为0.25%～1%，腹腔镜阑尾切除术穿刺部位感染率可达2%。常见原因主要是消毒不彻底或术中污染。

2.穿刺切口愈合不良 常为套管针用戊二醛浸泡未彻底冲洗，或超声刀功率过大，造成套管周围组织变性、坏死所致。故套管针浸泡后应彻底冲洗，或尽量采用高压灭菌消毒；使用超声刀时应将功率调至恰当。

3.穿刺切口疝 穿刺切口疝并不常见，发生率为0.1%～0.3%，主要见于10mm以上的切口，疝内容物常是小肠和网膜。预防上尽量选择5mm套管，对10mm以上切口应常规缝合筋膜层。

4.穿刺切口部位恶性肿瘤种植 发生率并不如早期估计的高，早期报道的发生率为1%～3%，有一组甚至高达2l%；而近来的研究提示其发生率仅为0～1%，这可能与外科医师的经验积累有关。

（1）可能机制：①直接接触转移，由于手术中肿瘤细胞的脱落而种植于切口上，可见于切除标本经切口取出时污染、手术器械黏附癌细胞污染等；②非直接接触转移，由于气腹时气体压力、气体的烟雾化作用或术毕未及时抽出的气腹气体沿腹壁穿刺口漏出“烟囱效应”，可能促使肿瘤细胞种植于切口上；③血源性转移；④人工气腹等对细胞免疫的影响。

（2）常用方法：①切口和穿刺口保护，用标本袋或塑料套保护伤口，经套内牵引出病变肠管和肿瘤标本，是最常使用、效果最可靠的预防措施；其他包括把穿刺器固定在腹壁避免穿刺孔漏气，先放气后拔穿刺器防止“烟囱效应”等；②术后冲洗腹腔内和穿刺口部位，已有使用甲氨蝶呤、聚维酮碘、环磷酰胺或氟尿嘧啶溶液冲洗腹腔和伤口的报告，实验证明可以减少伤口转移；③术中防止肿瘤破裂，肿瘤浸透浆膜面时用电凝处理或涂抹TH胶和遵循不接触技术等；④免气腹方法，已有报告免气腹方法未发生穿刺口转移癌；⑤使用不同气体，实验证明氦气气腹可减少转移癌，但临床使用者少；⑥切除伤口，动物实验证明切除伤口可减少转移癌发生率，但临床使用有一定困难。

（三）气腹相关并发症

气腹的建立，必将对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心排血量减少、下肢静脉淤血、内脏血流减少等。根据腹腔内压力高低可将其分Ⅳ级。Ⅰ级为0.95～1.37k Pa，Ⅱ级为1.34～2.35 k Pa，Ⅲ级为2.45～3.43 k Pa，Ⅳ级为3.53 k Pa以上。当腹内压为Ⅰ级时可以被认为是正常腹内压值，不需处理；当腹内压为Ⅱ级时则需根据临床具体情况而定，若有少尿、无尿、缺氧、气道压升高等临床症状时，可进行严密监护；当腹内压力处于Ⅲ级时，需行手术减压；而当患者腹内压达到Ⅳ时，则需立即进行腹腔减压。腔镜手术通常气腹压维持在0.95～1.37kPa，此气腹压虽对机体的生理状况具有明显影响，但因术中操作时器械反复出入腹腔的间歇减压，并不会形成腹腔室隔综合征。对年龄大、体弱，伴心肺、肝肾功能明显障碍的患者，术中应适当降低气腹压力并严密观察其影响。气腹可导致皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症和酸中毒、下肢静脉血栓、气胸、心包积气、肩部酸痛、心律失常和腹腔内脏缺血等一系列并发症，本节重点讨论前4种并发症。

1.皮下气肿 可见于面颈、上肢、胸腹、会阴及上股部等部位，常伴有高碳酸血症和酸中毒，临床上可见发生部位有明显肿胀，皮下组织内有大量的捻发音。主要见于年龄大、手术时间长、气腹压力高的病例。常见原因有：①气腹针位置不当，气体注入腹膜外间隙；②腹腔内CO2经穿刺套管周边入腹膜外；③反复穿刺，穿刺套管偏离首次穿刺部位，在腹膜处造成多个侧孔，CO2经腹膜侧孔进入皮下组织内；④使用扩张器后，使皮下组织及腹膜与套管间密封程度较差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织之间；⑤可能存在腹股沟管及股管隐性未闭，当腹内压升高时由此进入股上部。轻度皮下气肿，对腹腔镜术的完成影响不大，对患者也不造成严重后果。严重而广泛的皮下气肿可引起明显的心肺功能改变，对此应术中严密监测，用双手将气体从戳孔处推出和在麻醉管理中采用过度换气，适当降低腹内压在1.3k Pa左右；若并发严重的术中不能纠正的心肺功能改变和重症高碳酸血症、血pH下降，需解除气腹。

2.气体栓塞 少见但极危险，发生率为0.04‰～0.13‰。气体可栓塞在肺动脉、脑动脉和冠状动脉等部位。主要见于气腹针误刺入腹膜后血管内时，血液内的气体可逐渐聚集成大的气泡形成气栓；也可因气体通过断裂的小静脉进入下腔静脉。临床上因气体进入右心房和右心室时可形成气体“阻滞”区，影响静脉回流，阻碍右心室血流，导致突发心衰；或栓子弥散到肺循环内还可引起肺高压和右心衰竭。诊断和治疗均困难，应以预防为主，包括正确放置气腹针，抽吸有无回血，使用低流量低腹内压，注意术中监测等。一旦怀疑或确定，应采取以下措施：①立即解除气腹，中止气体栓塞来源；②吸入纯氧；③左侧卧位；④通过中央静脉插管抽出中央静脉、右心房和肺动脉内气体；⑤具有神经症状、体征的患者可行高压氧治疗，以促进气体吸收，缩小气泡体积，提高缺血组织的氧浓度；⑥紧急情况下可行心房穿刺，抽出气泡；⑦如发生呼吸、心脏停搏，除采用上述措施外，按通常的复苏法进行复苏。

3.高碳酸血症和酸中毒 CO2是建立气腹最常用的气体，优点是无燃烧性、血中高溶解性、缓冲系统良好反应性和低气体栓塞危险性。但它可引起高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，可能与CO2经腹膜吸收入血、高气腹压使膈肌抬高活动受限制、CO2气体蓄积等有关。正常情况下，组织和血液CO2浓度取决于许多因素，主要包括气腹压力、手术时间的长短、皮下气肿和气胸、细胞代谢率、局部组织的血流灌注状况、区域血流和肺通气的能力等。一旦发现患者有严重的高碳酸血症和酸中毒时，由于患者已适应高碳酸血症对呼吸中枢和循环中枢的刺激，在行过度通气时需注意不能过快排出体内的CO2，否则，将引起因过度换气而产生CO2排出综合征，患者有周围血管麻痹，心排血量锐减，脑血管和冠状动脉收缩，临床上表现有血压剧降，脉搏细弱及呼吸抑制等综合症状。发生高碳酸血症后，应尽快结束手术，排除腹腔内的CO2，适量应用碳酸氢钠等药物，多不致产生严重后果。

4.下肢静脉血栓 手术时间较长和常采取头高仰卧位的上腹部手术等可使下肢深静脉炎和血栓的发生率增加，另外气腹使下肢基础高峰血流速度降低，股静脉压力上升和使股静脉直径增大。预防上包括针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法，以及针对血液高凝状态采用低分子量肝素等抗凝药物方法等。