胸部疾病的诊断

胸腔镜诊断胸腔疾病具有操作简单和直观等优点，适用于不明原因的胸腔积液、自发性气胸、急性脓胸和乳糜胸等。对于不能确诊或经过积极抗感染治疗后仍不消失的肺内小病灶，可用胸腔镜手术将病灶完整切除，术中根据大体及快速冷冻病理切片确诊，并根据病理结果进行根治性手术。

（一）不明原因的胸腔积液

20%～25%的胸腔积液患者经胸膜穿刺活检或胸腔积液脱落细胞学检查不能明确诊断；部分病例虽经临床证实为恶性胸腔积液，尚需更进一步取得确切病理学诊断，以指导治疗。胸腔镜诊治前应尽量抽净胸腔积液，并摄胸片检查，了解患侧肺复张情况，如患侧肺复张良好，能与胸壁相贴，在胸膜肺活检术后可喷洒滑石粉，使胸膜粘连，达到消除胸腔积液的目的。简单的胸膜活检可以在局麻或肋间神经、星状神经节阻滞下完成，必要时给予镇静药；若胸内操作较复杂，仍以全麻为安全。胸腔镜检查应仔细而有顺序，以免漏诊。若为壁层胸膜病变，一般用勺状活检钳咬取；肺及脏层胸膜病变，最好选用Endo-GIA切取，避免及减少出血及长期漏气。标本送冷冻及常规病理切片明确诊断。需行胸膜粘连固定者，用滑石粉3g喷洒于胸膜表面，即可产生牢固的胸膜粘连。

（二）胸膜活检

胸膜疾病包括胸腔积液、胸膜炎症和胸膜肿瘤等，采用胸膜腔穿刺胸腔积液标本的细菌学和细胞学检查，其诊断率不足75%；在X线、B超、CT等影像学引导下行胸膜穿刺活检或局麻下小切口胸膜活检，由于活检部位不够精确或活检组织量少等原因，常常也不能获得准确的病理学诊断；某些部位如纵隔表面、横膈表面或大血管附近的胸膜病变，则根本不能或不宜行穿刺活检。而胸腔镜直视下可以精确了解病变的部位、范围、形态及其与周围脏器的关系等，可准确切取足够多的病变进行病理学检查，使胸膜疾病的确诊率得到明显提高，而且同时还可以予以相应治疗。

术中用活检钳或抓钳咬取部分病变组织标本送病检，活检应多点取材。对于小的孤立性或局限性壁层胸膜病灶，可在卵圆钳或抓钳牵拉下用电刀或剪刀自壁层胸膜外将病灶完整切除送检。若术前合并胸腔积液，为减少术后胸腔引流量，可以行胸膜固定术。

对下列胸膜肿瘤，可行电视胸腔镜手术切除：①胸膜良性肿瘤，如胸膜纤维瘤等；②局限型胸膜间皮瘤；③比较局限的胸膜转移癌，原发癌已经完全控制，又无其他远处转移者。通过胸腔镜观察肿瘤大小及形态，如肉眼难以确定病变性质，可钳取肿瘤组织送冷冻检查。如为良性肿瘤，可以用电刀切开肿瘤边缘正常胸膜，用抓钳提起肿瘤，在胸膜外剥离，完整切除肿瘤。如为恶性肿瘤或怀疑为恶性变者，在距恶性肿瘤约2cm处，环绕肿瘤切开胸膜；用内腔镜抓钳提起肿瘤边缘的胸膜，沿胸膜外钝性或锐性剥离，尽可能完整切除肿瘤；肿瘤切除后用电凝行胸壁止血，如果有肋间血管出血，可用钛夹钳闭血管止血。

（三）肺活检术

在临床上，弥漫性肺间质病变和周围型孤立性肺结节的诊断和定性常常十分困难，经皮穿刺或经纤维支气管镜活检往往由于定位不准确或标本量过少等因素而无法确诊。具有下列情况可行胸腔镜肺活检，以明确诊断：①间质性或弥漫性肺疾病，经纤支镜检和（或）肺穿刺活检未能明确就诊者。②周围型肺肿块，经皮肺穿刺活检未能明确诊断或疑为肺恶性肿瘤，患者心肺功能差，不能耐受开胸手术，并需要明确病理诊断，为放、化疗提供依据。单侧或局限性病变，选择病变侧活检；双肺弥漫性病变，多选择右肺活检，因右肺为三叶，其叶裂多，在叶裂处较易切取标本。

1.内腔镜缝合切开器（Endo-GIA）肺活检术 在胸腔镜下核准肺部病变部位，用肺叶钳或卵圆钳将病变部肺提起，然后将缝合切开器置入于肺叶钳下方，切取肺组织标本。切除标本以2cm×2cm大小为宜。

2.内腔镜双重结扎肺活检术 肺叶钳提起预定切除部位肺组织，用7号丝线于切取标本下方行双重结扎，在结扎线之上方切取约1cm×1cm大小标本即可。

3.肺楔形切除活检术 手术方法请参见肺楔形切除术。

第1、2两种方法适合于弥漫性肺疾病活检，第3种方法适用于肺周围孤立的结节性病灶。