腹腔镜技术的应用

腹腔镜外科保留了传统外科技术的显露、分离、结扎、切除和缝合等基本技术，易于被外科医师所接受；又具有内镜外科的创伤小、痛苦小及恢复快等特点，受到患者的青睐。在开展腹腔镜手术的初期，宜选择良性疾病、病灶较小的恶性疾病患者，遇肥胖、肿瘤体积较大和盆腔狭小等情况应综合分析，以取得最佳的效果、避免术中并发症和减少手术创伤等为原则。腹腔镜手术要获得满意的治疗效果，手术者的技术和经验至关重要，要求手术者具备丰富的开放手术的经验和熟练的腹腔镜手术技术。在腹腔镜技术成熟的医疗中心，多数腹腔镜手术的适应证与开腹手术大致相同，只要没有腹腔镜的禁忌证，腹腔镜下的各种传统腹部外科手术都已经可以施行。本节仅简介有望成为临床常规治疗的一些术式，而不包括还处于临床探索阶段的术式。

腹腔镜手术的禁忌证包括：①不能耐受长时间气腹的疾病，如心肺功能差和严重感染等；②可能导致难以控制的出血，如凝血功能障碍和门脉高压症等；③腹腔镜技术受限的情况，如病理性肥胖（体重指数＞30%）、腹腔内广泛粘连或合并妊娠等。随着经验的积累，一些禁忌证可能转为适应证。

腹腔镜手术与开腹手术一样，在手术前必须明确诊断，全面评价患者的全身情况和主要脏器功能等。另外，由于腹腔镜手术丢失了手的触觉反馈，术前应行全面的检查，包括超声、CT、钡餐、钡灌肠、胃镜和结肠镜检查，必要时行术中内镜和超声检查等。

就胃癌、结直肠癌和肝癌等恶性疾病而言，根治性手术一般适用于肿瘤＜6cm、无梗阻、无穿孔、无严重周围脏器浸润者；姑息性手术适用于已有远处转移、肿瘤固定无法切除等情况。在手术中遵循肿瘤学的原则，包括采取多种措施预防切口种植，如把套管固定在腹壁，器械避免触及肿瘤，在提出标本前妥善保护切口，先放气后拔套管以防止“烟囱”效应，腹腔内和套管部位用5%聚维酮碘溶液冲洗等。

中转开放手术不是腹腔镜手术的失败，随技术进步中转率下降，但控制中转率关键是适应证的掌握。中转原因包括：①技术因素，如高碳酸血症、解剖不清、肥胖、粘连严重或适应证不当等；②术中并发症：如出血、损伤其他脏器等；③其他情况，如肿瘤过大或系膜根部多枚淋巴结肿大估计腔镜下清扫难彻底等。