腹腔镜肝胆外科

腹腔镜肝胆外科手术种类包括腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查取石术、胆管空肠吻合术、通过胆囊管取石术、腹腔镜辅助下先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术、肝囊肿开窗术、肝脓肿引流术、肝包虫囊肿内囊摘除术、门静脉置管术、肝动脉结扎术、肝血管瘤凝固、栓塞术、肝癌局部注射和腹腔镜肝部分切除术等。

（一）腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除手术是腹腔镜外科的起源手术，自1987年以来经过20余年的发展，已成为治疗胆囊良性外科疾病的首选方法。适应证与禁忌证基本与开腹手术相同。禁忌证包括可疑的胆囊癌和急性胆囊炎48h以上者。

患者取仰卧位，术者和助手均站在患者的左侧，监视器在患者右肩外侧，术中调整为头高脚低、右高左低位。采用3孔或4孔法，脐周和剑突下各置10mm套管，右锁骨中线肋下2cm置一5mm套管。显露术野，明确胆囊病变、胆总管走行和Calot三角情况后，分离胆囊管和胆囊动脉，分别上钛夹后切断之，电凝切开胆囊两侧被膜，电钩电凝分离胆囊与肝床，将胆囊及结石自剑突下戳孔取出，使用超声刀可减少钛夹的使用，冲洗术野、彻底止血并放置引流管。

主要并发症包括：①胆管损伤，发生率0.19%，多见于慢性炎症粘连较重，特别是Calot三角的粘连和胆囊管变短，以及急性胆囊炎的急性炎症充血期，或存在胆管的先天变异，预防措施有仔细辨认、钝性分离、由有经验的医师手术和果断中转开腹等。②胆漏，发生率0.72%，常见原因包括钛夹松脱、钛夹夹闭不全或胆囊管坏死后胆囊管残端漏，以及胆囊床处迷走胆管漏、肝胆管和胆总管损伤等，仔细处理条索状组织等是重要的预防措施。③术中或术后出血，发生率0.11%，常为胆囊动脉出血、胆囊床渗血或肝中静脉分支出血等，要求术中正确识别胆囊动脉、不过度骨骼化以免钛夹脱落等。④胃肠道损伤，发生率0.04%，常因术中分离粘连、带电操作损伤和放置套管时损伤等所致，预防措施包括术前常规留置胃管以保持胃内空虚，术中操作精细、轻柔，带电操作准确等。

（二）腹腔镜肝囊肿开窗术

主要适用于腹腔镜视野范围内的肝表面的肝囊肿，直径5cm以上者。肝内位置深在或贴近肝门部的囊肿为禁忌证。

患者取仰卧位，右肝及左内叶病变套管安置类似胆囊切除术，左外叶病变则主操作套管改在左锁骨中线上；探查肝脏及囊肿情况，良好显露后选择囊肿的最低及最薄处，先以电刀或超声刀切开一小口，吸引器吸净囊内液体，将囊肿顶部提起切除开窗，尽量切除囊壁，确保引流通畅，彻底止血，留置引流管。

并发症包括：①囊肿复发，多因囊肿部位贴近膈顶，视野和操作空间有限，开窗过小所致。预防的关键在于开窗时尽可能在最低位多切除囊壁。②胆漏，囊肿与小胆管相通而术中未发现，则术后易发生。如囊肿内液体含有胆汁，表明可能与胆管相通，应中转开腹手术根据情况行囊肿切除或肝部分切除。

（三）腹腔镜肝肿瘤切除术

由于肝脏血运丰富、经腹腔镜难以阻断肝门、失去手的触觉反馈难以定位、解剖复杂及专用器械的缺乏等因素，腹腔镜肝脏切除术尚未普及，应严格掌握适应证。主要用于肿瘤直径应在6cm以内，位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤。而肿瘤与周围器官粘连严重或被包裹，直径在10cm以上，位于第1、2或第3肝门附近，门静脉有癌栓，或有明显的肝功能障碍为禁忌证。手术时应遵循肿瘤不接触、距离肿瘤1cm以上等原则。

术前应行全面的影像学诊断，确定手术方案。患者取截石位，术者站于两腿间。腹腔镜探查肿瘤情况。相应位置安置套管；分离切断肝镰状韧带、肝圆韧带等，行肝左叶切除需分离左冠状韧带和三角韧带；距肿瘤边缘1～2cm电钩灼出肝切除范围；肝边缘缝粗线结扎或用微波针插入凝固，用超声刀分层分离肝实质，显露肝内管道并妥善处理可上钛夹或用超声刀等切断；完全切除含肿瘤的肝部分，放入标本袋内，适当延长切口取出。肝创面处理可涂布封闭胶，用带蒂大网膜贴敷，留置引流。

术中出血是常见并发症，熟悉肝解剖、精细的腹腔镜外科技术和扎实的开腹肝切除基础是预防出血的关键。小的出血可采取电凝、钛夹、压迫等止血，大的出血应果断中转开腹。