腹腔镜胃肠外科

腹腔镜胃肠手术包括消化性溃疡穿孔修补术、胃迷走神经切断术、胃楔形切除术、胃大部切除术、胃次全切除术、全胃切除术、胃底折叠术、胃减容术、十二指肠良性肿瘤切除术、阑尾切除术、小肠穿孔修补术、小肠切除术、梅克尔憩室切除术和粘连松解术等。

（一）胃十二指肠溃疡穿孔修补术

适用于穿孔在12h以内，不伴脓毒性休克者。而对疑有恶变，幽门梗阻或合并大出血应开腹行胃大部切除术。

患者取平卧位或截石位，脐部。右上腹和左上腹（主操作孔）安置3～4个套管，探查后吸引腹腔内积液，暴露幽门找到穿孔；缝合穿孔1～2针并牵大网膜遮盖穿孔结扎固定，生理盐水冲洗腹腔，放置肝下引流管。也可采用填塞胶封法，将纤维蛋白封闭剂按说明将粉剂与溶液混合并预热达37℃备用，刮除穿孔处附着的脓苔及坏死物，滴注纤维蛋白封闭剂混合液将吸收性明胶海绵块和网膜遮盖于穿孔处，待其凝结，20min后用大量生理盐水冲洗腹腔，留置引流管。

（二）迷走神经切断术

腹腔镜迷走神经切断术要求患者同时符合开腹迷走神经切断术和腹腔镜手术两方面条件。现以腹腔镜迷走神经后干切断和胃小弯前壁浆肌层切开术为例介绍如下：

患者取仰卧位，头高脚低并向右侧倾斜30°，术者立于患者右侧。于脐孔下缘10mm套管作为观察孔，另3套管分别穿刺留置于右肋缘下、剑突下和左肋缘下（主操作孔）。若为穿孔急诊手术，则先修补穿孔；切开小网膜，分离、上钛夹切断胃左静脉，显露食管裂孔区；于右膈肌脚和食管之间，分离并切断迷走神经后干；于胃窦部“鸦爪”支上方提起胃前壁，用超声刀逐层切开胃壁浆膜和肌层直达黏膜层面，直至见胃黏膜膨出切口，向左上直至His角。

并发症同开腹手术类似，包括：①出血，主要因手术区域血管丰富，若钛夹脱落或超声刀切割过快所致；②食管穿孔，解剖食管裂孔区或游离食管时电钩或超声刀灼伤所致，仔细操作，手术结束前将胃管退至食管中部，注入亚甲蓝稀释液检查，若发现则缝合修补；③胃小弯壁坏死、穿孔，因离断胃小弯血管导致黏膜缺血，或超声刀操作时损伤胃壁所致，缝合前、后壁浆膜使裸区腹膜化是预防的关键。

（三）抗反流术

适用于内科治疗效果差、伴有夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄、Barrett食管和出血等患者。禁忌证包括既往上腹部手术史、过度肥胖、食管裂孔＞5cm或短食管者等。

以腹腔镜Hissen胃底折叠术为例，患者取截石位，头高脚低向右侧倾斜30°，术者站于患者两腿间，脐孔10mm套管为观察孔，另4根套管分别置于右肋缘下、剑突下、左肋缘下和脐孔左上方（主操作孔）；超声刀切开小网膜，分离直达右膈肌脚，切断胃左静脉；分离食管下段后壁和左侧壁，经食管后壁穿过一根纱带将食管下段牵起，解剖右膈肌脚、食管裂孔环及左膈肌脚上方，完全游离食管下段，注意勿损伤迷走神经前、后干；伴食管裂孔疝者，经食管右侧间断缝合修补食管裂孔；超声刀切断胃短血管和胃膈韧带，游离胃底大弯侧；用无损伤抓钳夹住胃底后壁经食管后方拉至食管右侧，并将胃短血管处胃前壁牵向右侧与之对接，在食管前间断缝合3针，建立2～2.5 cm宽的胃底包绕食管圈，并将其缝合固定于食管壁上。

主要并发症有：①食管及胃底溃疡和穿孔，主要是术中分离损伤所致；②食管狭窄，修补食管裂孔和建立胃底包绕食管圈时，应预留合适的食管空间。

（四）胃楔形切除术

适用于黏膜下胃壁肿瘤，主要为间质细胞瘤和平滑肌瘤等。禁忌证包括有上腹部手术史，或胃镜活检和胃镜超声检查提示肿瘤有恶变征象者。

术前胃镜和钡餐明确胃肿瘤位置，包括与贲门和幽门的关系。患者取仰卧位，头高脚低倾斜30°；肿瘤位于远端胃则术者站于患者左侧，位于近端胃则站于右侧；经脐孔套管插入腹腔镜探查腹腔后，于左肋缘下（主操作孔）、剑突下和右肋缘下安置套管；根据肿瘤位置超声刀分离大网膜、小网膜或脾胃韧带等，确定肿瘤切除界线，用超声刀距肿瘤1cm以上环形切开瘤体基底部胃壁浆膜、肌层和黏膜，将肿瘤连同部分胃壁组织一并楔形切除，并置入标本袋中取出腹腔；用腔镜下切割缝合器或手法间断缝合关闭胃壁切口；或直接用腔镜下切割缝合器行包括肿瘤在内的闭合式胃楔形切除，简便、省时且无污染，但费用较高，切除胃壁较多。

也有采用腹腔镜胃腔内手术，适合于胃后壁腔内增长型肿瘤，在胃镜引导下，将3只腹壁套管穿入胃腔内，在胃黏膜侧施行胃壁肿瘤切除。具有肿瘤定位准确，切除后局部胃壁缺损小，不易造成胃贲门口或幽门狭窄等优点。

与一般胃手术不同的主要并发症是切除贲门或幽门部肿瘤后可能导致的贲门或幽门狭窄，此时，应避免采用腔镜下切割缝合器直接切除，而采用腔镜下手法缝合胃壁切口；必要时可经胃腔切除，多保留局部正常胃壁。

（五）胃大部切除术

腹腔镜胃切除术解剖层次多，技术要求高。根据病变性质决定是否行根治性手术。单纯胃大部切除术适用于：①内科治疗无效的良性胃溃疡；②胃溃疡伴狭窄、穿孔及出血等并发症者；③较大的胃壁间质瘤等。腹腔镜根治性胃大部切除术适用于早期和进展期胃癌，应行D2＋根治术，按开腹手术原则，切除全部大网膜和小网膜，于根部切部切断胃网膜右血管、胃右动脉及胃左动脉，并清扫12、7、8、9和1l组淋巴结等。

患者取仰卧位或截石位，头高脚低，术者站于右侧或两腿间；脐部、左肋缘腋前线（主操作孔）、右肋缘下锁骨中线、右上腹和剑突下安置4～5个套管；腹腔镜探查后提起胃窦，超声刀在胃大弯的血管弓内或者弓外分离大网膜，向右分离至十二指肠壶腹部，上钛夹后切断胃网膜右血管（弓外分离者）；向左分离至无血管区左侧的第1分支处，切断胃网膜左血管；超声刀分离胃胰皱襞，直至十二指肠壶腹部后壁；超声刀切开小网膜，并向右切开到十二指肠壶腹部，上钛夹后切断胃右动脉；向左上切开小网膜及胃左血管降支至胃小弯预定切线处；B-Ⅱ式胃空肠吻合者用腔镜下切割缝合器分别切断十二指肠和胃体，注意避免切断鼻胃管，缝扎断缘上出血处；提起空肠，用超声刀在拟吻合处残胃和空肠各切开一小口，吸净胃肠内内容物，插入腔镜下切割缝合器完成胃空肠吻合，手法或缝合器关闭插入缝合器之小孔；胃十二指肠吻合者，用超声刀切断十二指肠壶腹部，连续全层荷包缝合十二指肠壶腹部断端，将主操作孔扩大到3.0cm，将25～29mm的圆形吻合器抵钉座放入十二指肠内，结扎荷包缝合线；用超声刀将胃体前壁切开3cm，将圆形吻合器从扩大的穿刺口插入腹腔，再通过胃体切口插入胃腔，于适当位置完成胃十二指肠吻合，腔镜下切割缝合器切断胃体；将标本置入袋中移出；冲洗腹腔，留置引流。

（六）阑尾切除术

适应证和禁忌证同开腹手术。一般采用3孔法，肚脐作观察孔，其他两孔位置视手术者习惯变化较大，一般左下腹和耻骨联合上方各一。腹腔镜置入后应常规腹腔探查，尤其应除外妇科疾病。确诊后取右高左低位，牵拉盲肠，暴露阑尾；采用超声刀直接切割阑尾系膜，或钛夹夹闭阑尾动脉后用电凝钩离断；用圈套器结扎阑尾根部，距结扎线远端0.5cm处超声刀剪断阑尾，或用钛夹、丝线结扎和腔镜下切割缝合器切断，残端黏膜用超声刀或电凝器灼烧破坏；标本装入标本袋中取出，必要时稍扩大切口，应避免污染；穿孔、腹腔渗出较多者彻底冲洗腹腔，必要时可放置引流。

（七）小肠部分切除术

适应证同开腹手术。患者取仰卧位或截石位，术者站于患者右侧，脐孔处为观察孔，根据探查情况，一般于下腹部置2～3个操作套管；分离病变部位粘连，经小切口将病变提出腹壁外，切除该段肠管并吻合。

（八）肠粘连松解术

适用于：①反复发作的慢性腹痛持续半年以上；②经各种检查除外其他病因；③患者有既往腹部手术史；④腹痛部位相对固定。禁忌证包括：①严重腹胀和小肠极度扩张，此时手术易损伤肠管；②患者有腹膜炎体征。在肠梗阻缓解期手术，成功率高，合并症少；但缓解期手术不易准确判断引起梗阻的部位，故应松解所见到的全部粘连。

术者站于原手术切口的对侧；由于有手术史，应采用开放法远离手术瘢痕处安置第1套管，避免损伤肠管；探查后于适当部位安置2～3个套管，用超声刀或电刀分离所有粘连；若遇非常致密的粘连和融合的肠管，应中转开腹或经小切口提出后行肠段切除吻合。